Los síntomas de reflujo extraesofágico son un subconjunto de la enfermedad por reflujo gastroesofágico que puede ser difícil de diagnosticar debido a su naturaleza heterogénea y los síntomas que se superponen con otras afecciones. Eso hace que los médicos tengan la responsabilidad de tener en cuenta todos los síntomas y trabajar entre todas las disciplinas para diagnosticar, controlar y tratar la afección, según una nueva actualización de práctica clínica de la American Gastroenterological Association (AGA), que se publicó en Clinical Gastroenterology and Hepatology.[1]
La enfermedad por reflujo gastroesofágico se está volviendo cada vez más frecuente, lo que a su vez ha llevado a una mayor conciencia y consideración de sus síntomas, los cuales pueden representar un desafío porque varían considerablemente y no son exclusivos de esta enfermedad. Los síntomas a menudo no responden bien al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones.
Los síntomas de reflujo extraesofágico pueden incluir tos, ronquera laríngea, disfonía, fibrosis pulmonar, asma, erosiones/caries dentales, enfermedad de los senos paranasales, enfermedad del oído, goteo posnasal y carraspeo. Algunos pacientes con síntomas de reflujo extraesofágico no informan acidez estomacal o regurgitación, lo que deja en manos del médico determinar si el reflujo ácido está presente y contribuye a los síntomas.
Dra. Joan W. Chen
"El concepto de síntomas extraesofágicos secundarios a la enfermedad es complejo y, a menudo, controversial, lo que genera desafíos diagnósticos y terapéuticos. Varios síntomas extraesofágicos se han asociado con la enfermedad por reflujo gastroesofágico, aunque la fuerza de la evidencia para respaldar una relación causal varía", escribieron los autores, dirigidos por la Dra. Joan W. Chen, maestra en ciencias, gastroenteróloga de la University of Michigan, en Ann Arbor, Estados Unidos.
También hay debate sobre si el líquido del reflujo es la fuente del daño que causa los síntomas y, de ser así, si es suficiente con que sea ácido o que esté presente la pepsina, o si la causa está relacionada con la señalización neurogénica y la inflamación resultante. Debido a estas preguntas, un ensayo de inhibidores de la bomba de protones no necesariamente proporcionará información sobre el papel del reflujo ácido en los síntomas del reflujo extraesofágico.
Para guiar a los médicos en el diagnóstico y manejo de los síntomas de reflujo extraesofágico, los autores crearon una lista con 10 consejos basados en una revisión de la literatura publicada y la opinión de expertos.
Consejo de mejores prácticas 1
Los autores enfatizaron que los gastroenterólogos deben ser conscientes de los posibles síntomas extraesofágicos de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Deben hacer preguntas a los pacientes de la enfermedad para determinar si hay laringitis, tos crónica, asma y erosiones dentales.
Consejo de mejores prácticas 2
Considere un enfoque multidisciplinario para las manifestaciones de reflujo extraesofágico. Los casos pueden requerir aportes de especialidades no gastrointestinales. Se debe tener en cuenta las pruebas realizadas por otros especialistas, como la broncoscopia, las pruebas de imágenes del tórax o la laringoscopia, ya que los pacientes también buscarán a varios especialistas para tratar sus síntomas.
Consejo de mejores prácticas 3
No existe una prueba diagnóstica específica disponible para determinar si el reflujo gastroesofágico es la causa de los síntomas de reflujo extraesofágico. En su lugar, los médicos deben interpretar los síntomas del paciente, la respuesta al tratamiento de reflujo gastroesofágico y los datos de la endoscopia y las pruebas de reflujo.
Consejo de mejores prácticas 4
En lugar de someter al paciente al costo y la posibilidad de eventos adversos raros de un ensayo de inhibidores de la bomba de protones, los médicos primero deben considerar realizar una prueba de reflujo. Un ensayo de inhibidores de la bomba de protones tiene valor clínico, pero es insuficiente por sí solo para ayudar a diagnosticar o manejar reflujo extraesofágico. La prueba inicial de inhibidores de la bomba de protones de dosis única, que titula hasta dos veces al día en aquellos con síntomas típicos la de enfermedad, es razonable.
Consejo de mejores prácticas 5
La respuesta terapéutica inconsistente a la terapia con inhibidores de la bomba de protones significa que sus efectos positivos en los síntomas de reflujo extraesofágico no pueden confirmar un diagnóstico de esta enfermedad porque puede estar involucrado un efecto placebo y porque la mejoría de los síntomas puede ocurrir a través de mecanismos distintos a la supresión de ácido. Un metanálisis encontró que un intento con inhibidores de la bomba de protones tiene una sensibilidad de 71% a 78% y una especificidad de 41% a 54% con síntomas típicos de acidez estomacal y regurgitación. "Teniendo en cuenta la mayor variación esperada con la respuesta de inhibidores de la bomba de protones para los síntomas extraesofágicos, se anticiparía que el rendimiento diagnóstico de la prueba empírica de esos inhibidores para un diagnóstico de reflujo extraesofágico sería sustancialmente menor", escribieron los autores.
Consejo de mejores prácticas 6
Cuando se sospechan síntomas de reflujo extraesofágico relacionados con la enfermedad por reflujo gastroesofágico y un ensayo de inhibidores de la bomba de protones de hasta 12 semanas no conduce a una mejoría adecuada, el médico debe considerar la realización de pruebas para enfermedad por reflujo gastroesofágico patológico. Es poco probable que los ensayos adicionales que empleen otros inhibidores de la bomba de protones tengan éxito.
Consejo de mejores prácticas 7
Las pruebas iniciales para evaluar el reflujo deben adaptarse a la presentación clínica de los pacientes. Los métodos potenciales para evaluar el reflujo incluyen la endoscopia digestiva alta y el monitoreo ambulatorio de los resultados de la terapia supresora de ácido, que pueden ayudar con el diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico, en particular cuando hay reflujo no erosivo.
Consejo de mejores prácticas 8
Alrededor de 50% a 60% de los pacientes con síntomas de reflujo extraesofágico no tendrá enfermedad por reflujo gastroesofágico. Las pruebas se pueden considerar para aquellos con un diagnóstico objetivo establecido de enfermedad por reflujo gastroesofágico que no responden bien a altas dosis de supresión de ácido. Los estudios de rentabilidad han confirmado el valor de comenzar con la monitorización ambulatoria del reflujo, que puede incluir un sensor de pH en un catéter, una impedancia de pH o una cápsula de pH inalámbrica.
El monitoreo ambulatorio del pH esofágico también puede ayudar a hacer un diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico, pero no indica si la enfermedad puede estar contribuyendo a los síntomas de reflujo extraesofágico.
"Cualquiera que sea la modalidad de prueba de reflujo, la mayor confianza para reflujo extraesofágico se logra después de que la prueba ambulatoria muestre una exposición patológica al ácido y una asociación positiva entre síntomas y reflujo para los síntomas de reflujo extraesofágico", escribieron los autores. También señalaron que la monitorización ambulatoria del reflujo en pacientes con reflujo extraesofágico debe realizarse en ausencia de supresión de ácido, a menos que ya exista evidencia objetiva de la presencia del padecimiento.
Consejo de mejores prácticas 9
Además de la supresión de ácido, los síntomas de reflujo extraesofágico también se pueden controlar a través de otros medios, que incluyen modificaciones en el estilo de vida, como evitar comer antes de acostarse, elevar la cabecera de la cama, dormir del lado izquierdo y bajar de peso. O bien, antiácidos con alginato, un dispositivo de compresión del esfínter esofágico superior externo, terapia cognitivo conductual y neuromoduladores.
Consejo de mejores prácticas 10
En los casos en los que el paciente con reflujo extraesofágico tenga evidencia objetivamente definida de enfermedad por reflujo gastroesofágico, los médicos deben emplear la toma de decisiones compartida antes de considerar la cirugía antirreflujo. Si el paciente no respondió a la terapia con inhibidores de la bomba de protones, esto predice una falta de respuesta a la cirugía para el reflujo.
Los cuatro autores declararon relaciones económicas con múltiples compañías farmacéuticas.
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CRÉDITO
Imagen principal: E+/Getty Images
Imagen 1: University of Michigan Health
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Citar este artículo: Nueva revisión clínica brinda orientación sobre el diagnóstico y manejo de la enfermedad por reflujo gastroesofágio - Medscape - 22 de mayo de 2023.
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