El virus sincicial respiratorio (VSR): Características, epidemiología y métodos de diagnóstico
El virus sincicial respiratorio (VSR) es un virus ARN del género pneumovirus, pertenece a la familia Paramyxoviridae, y tiene como único hospedero al hombre. Hay dos subgrupos principales (A y B) con diferencias antigénicas en las proteínas P, N, F y G. El VSR puede transmitirse mediante gotitas respiratorias o fómites, infectando el tracto respiratorio superior a través de la mucosa nasofaríngea o conjuntival. El período de incubación de la infección varía de 3 a 5 días.[1] Actualmente es la causa más identificada de infección de las vías respiratorias bajas en niños pequeños y la principal causa de hospitalización durante la infancia.[2,3]
Desde 1970, luego de varios brotes del virus ocurridos en centros de salud de cuidados crónicos, se ha planteado como un potencial problema de salud grave en los adultos mayores, es decir, pacientes de 65 años o más.[4,5]
En países con climas templados, el VSR circula durante la temporada de invierno y alcanza su punto máximo entre diciembre y febrero en el hemisferio norte, como en algunas regiones de México, y junio y agosto en el hemisferio sur. En los países tropicales, como en partes de México y en gran parte de Colombia, los brotes de VSR aún ocurren durante los días cálidos, húmedos y lluviosos de la temporada de verano. Generalmente, uno de los dos genotipos (A o B) predomina en una sola temporada y se alternan o cocirculan anualmente.[6] Tras la pandemia del COVID-19 el escenario ha cambiado y en la actualidad no existe una temporada clara para su circulación.
El VSR se puede detectar a través de serología, cultivo celular, técnicas de inmunodiagnóstico y reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) en tiempo real en muestras de material de las vías respiratorias. La serología (IgM e IgG) al igual que el cultivo celular no son útiles clínicamente debido al tiempo prolongado que requieren para su realización. Las técnicas de inmunodiagnóstico (inmunofluorescencia, ELISA, inmunocromatografía), son muy útiles como diagnóstico, con resultados disponibles rápidos, permitiendo tomar decisiones médicas inmediatas. Estos estudios presentan una sensibilidad aceptable, incluso mayor que el clásico aislamiento en el cultivo celular, aunque menor en adultos mayores que en niños (sensibilidad: 23–74 %).[6]
La RT-PCR se prefiere a otros métodos debido a su superior sensibilidad, especificidad, tiempo de identificación del virus y amplitud de la detección de patógenos. Supuso un cambio en el diagnóstico de esta enfermedad convirtiéndose en el gold standard para la detección de virus respiratorios con una mayor sensibilidad (84–100 %). La mayoría de las pruebas de detección comerciales de RT-PCR multiplex detectan el VSR además de otros virus respiratorios y pueden distinguir los serotipos del VSR.[6]
Desafíos en la estimación de la prevalencia e impacto del VSR en adultos y adultos mayores en América Latina
Con el advenimiento de los diagnósticos basados en PCR, el VSR se aprecia cada vez más como un patógeno importante en adultos, incluidas personas mayores de 65 años y pacientes inmunocomprometidos. Se estima actualmente que la infección por VSR resulta en aproximadamente 177.000 hospitalizaciones, entre 10.000 y 14.000 muertes,[7,8] unos 1,4 millones de consultas médicas por año en personas mayores de 65 años[9] y más de mil millones de dólares en costos de atención médica por año en los Estados Unidos, principalmente entre adultos mayores.[7] Los datos del sistema de vigilancia RSV-NET del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) informaron una tasa de hospitalización por infección por VSR en diciembre de 2022 de 16,8 y de 6,4 por 100.000 personas entre adultos mayores de 85 y 65 años, respectivamente.[10]
Las estimaciones de morbilidad y mortalidad relacionadas con el VSR en los países en desarrollo están limitadas por la disponibilidad de datos. La bibliografía publicada más relevante sobre América Latina incluye dos metaanálisis donde se señala la escasez y heterogeneidad de los datos disponibles sobre epidemiología del VSR en la última década.[11,12] Además, presentan una amplia variabilidad. Por ejemplo, los porcentajes de detección varían desde el 1 % (Venezuela) hasta el 16,4 % (México).[11] El VSR se documentó como una causa de enfermedad en adultos y adultos mayores y se identificó en pacientes que presentaban infecciones respiratorias altas y neumonía adquirida en la comunidad. La proporción de infecciones por VSR entre estos pacientes varió entre los estudios incluidos en ambos metaanálisis, incluso cuando se compararon aquellos que incluyeron pacientes con la misma afección y realizados en el mismo país. Los estudios sugieren que las infecciones por VSR pueden ser una causa importante de hospitalización en las poblaciones adultas de América Latina, incluidos los adultos más jóvenes.
Un estudio en México con pacientes que presentaban enfermedad similar a la influenza (ILI, por sus siglas en inglés) informó que el 40,9 % (70/171) de los adultos infectados por el VSR mayores de 18 años fueron hospitalizados.[13] En otro estudio también en México en pacientes con ILI infectados por el VSR el porcentaje de hospitalización en el grupo de entre 18 y 59 años fue del 53,3 %, y de un 100 % (8/8) en el grupo de 60 años o más. De este último grupo, la tasa de mortalidad fue del 25 % (2/8).[14]
El bajo número de estudios que abordan este tema en América Latina y el Caribe (y otras regiones con países en desarrollo o con recursos sanitarios restringidos) junto con los diferentes métodos utilizados para la identificación de VSR, dificultan tener una estimación real de la carga de VSR en esta región. Es evidente que se necesitan más esfuerzos para promover estudios epidemiológicos sobre las infecciones por VSR, utilizando un diagnóstico estandarizado y accesible para adultos que presentan infecciones respiratorias. De hecho, mejores sistemas de vigilancia, incluidas las definiciones de casos estándar y las prácticas de notificación, reducirían sustancialmente la incertidumbre en las estimaciones de morbilidad y mortalidad por VSR. Existe una necesidad urgente de armonizar las actividades de vigilancia del VSR en todo el mundo, para hacer que los datos sean más comparables y sacar conclusiones más firmes para las medidas de prevención y control.
Presentación clínica y similitudes con la influenza
En adultos, la manifestación clínica del VSR puede variar desde ser un portador asintomático hasta experimentar una dificultad respiratoria aguda. Esto también incluye manifestaciones más leves que se asemejan a los síntomas de un resfriado común. Desde un punto de vista clínico, el VSR no se diferencia fácilmente de otros virus que afectan las vías respiratorias. Aunque las infecciones asintomáticas en adultos son poco comunes, la mayoría de los pacientes muestra indicativos de una infección en las vías respiratorias superiores. Esto se traduce en síntomas como congestión nasal y secreción nasal, que se presentan en un rango del 22 al 78 %, y dolor de garganta, con una prevalencia del 16 al 64 %, generalmente apareciendo de tres a cinco días post-infección. Además, se pueden observar síntomas más generales como astenia, anorexia y fiebre en un rango del 48 al 56 %, con distintos niveles de gravedad. A medida que la infección por el VSR progresa y compromete las vías respiratorias inferiores, los pacientes pueden experimentar tos (85–95 %), sibilancias (33–90 %) y dificultad para respirar (51–93 %). La radiografía de tórax estándar puede mostrar cambios compatibles con neumonía en tanto que la tomografía computarizada comúnmente muestra nódulos pulmonares y opacidades en vidrio esmerilado.[6]
Los pacientes con múltiples comorbilidades (por ejemplo, EPOC e insuficiencia cardíaca congestiva) tienen más probabilidades de desarrollar enfermedad sintomática por VSR. Hay estudios que asocian la enfermedad cardiovascular como otro factor de riesgo significativo (45–63 % de los adultos ingresados en el hospital con VSR confirmado).[6]
Varios estudios en los Estados Unidos reportaron tasas de incidencia de VSR en ancianos que fueron casi el doble que las de influenza A, y la infección por VSR mostró una alta gravedad de la enfermedad en esta población.[7,15] En la temporada de invierno, la infección por VSR puede ser responsable de un importante exceso de mortalidad junto con el virus de la influenza.[16] En comparación, las personas infectadas por el VSR presentan con mayor frecuencia congestión nasal, tos productiva y sibilancias, aunque la fiebre es menos común.[6] Sin embargo, no es posible discriminar la etiología de la infección solo con base clínica o radiológica. La morbilidad y mortalidad del VSR en adultos mayores pueden ser incluso similares a las de la influenza,[17] con un posible impacto en la supervivencia a largo plazo.
¿Por qué tradicionalmente el VSR no ha recibido la atención que requiere en adultos mayores?
El VSR sigue sin ser reconocido en el ámbito de la atención médica como una causa de enfermedad respiratoria grave en el adulto mayor.[8,17] Una mejor comprensión de la epidemiología mundial del VSR es fundamental para optimizar las estrategias de control. Uno de los desafíos es la pequeña cantidad de datos disponibles públicamente a nivel global de esta infección en pacientes adultos.[15]
Los datos sugieren que los sistemas de vigilancia pueden no detectar suficientemente los casos de VSR en el grupo de edad de más de 65 años.[15] Los sistemas de vigilancia suelen utilizar la definición de enfermedad similar a la influenza que requiere la presencia de fiebre, que podría estar ausente en pacientes de edad avanzada con infección por VSR. Por otra parte, la baja sospecha médica de este patógeno puede colaborar con la deficiencia en el reporte de casos.
Tratamientos actuales
Actualmente no se dispone de guías formales de tratamiento del VSR en adultos. En la práctica clínica el enfoque terapéutico se limita principalmente al tratamiento de sostén con broncodilatadores, oxígeno suplementario, fluidos intravenosos y antipiréticos.[6] Las guías de práctica clínica de la Infectious Disease Society of America (IDSA) no recomiendan específicamente el uso de antivirales en el tratamiento del VSR en el contexto de la neumonía adquirida en la comunidad. De manera similar, las directrices del Grupo de Trabajo de la Sociedad Respiratoria Europea (ERS) y de la Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas (ESCMID) sobre infecciones del tracto respiratorio inferior (2005) recomiendan la consideración de pruebas moleculares para VSR (así como la influenza) durante la temporada de invierno, pero no hacen recomendaciones específicas sobre el tratamiento antiviral.[6]
En 1986, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó la ribavirina (RBV) en aerosol como el único fármaco para el tratamiento de la infección grave por VSR en niños. La aprobación en la población pediátrica se basó en dos pequeños ensayos aleatorizados, doble ciego, en lactantes sin ventilación mecánica. Después del tratamiento, los grupos mostraron diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones de los síntomas, pero no se analizaron variables duras como la mortalidad o los días de hospitalización.[18,19]
El uso de RBV en aerosol para tratar la infección por VSR en adultos sigue siendo controvertido. El único estudio aleatorizado que usó RBV fue en pacientes receptores de trasplante de células progenitoras hematopoyéticas con neumonía por VSR y no pudo demostrar definitivamente la eficacia debido al bajo número de pacientes.[20]
Aunque la RBV en aerosol solo está aprobada por la FDA para el tratamiento del VSR en niños, algunos centros la utilizan en pacientes inmunocomprometidos, respaldados por estudios de bajo impacto estadístico.[21] El tratamiento de neumonía por VSR en pacientes inmunocomprometidos con RBV nunca se ha evaluado en ensayos aleatorios. Sin embargo, hay centros que administran RBV con o sin combinación de inmunoglobulina intravenosa (IVIG), inmunoglobulina específica de VSR o palivizumab en esta población.[22]
Si bien se están estudiando diferentes fármacos antivirales, se requieren ensayos clínicos multicéntricos, prospectivos y aleatorizados para definir estrategias terapéuticas para la infección por VSR en pacientes adultos inmunocompetentes e inmunocomprometidos.
Desarrollo de vacunas y su potencial eficacia para la prevención
Dado que la inmunidad natural al VSR es incompleta y las reinfecciones son frecuentes, se ha prestado especial atención a la inmunoprofilaxis pasiva y las vacunas. Actualmente, existen varias vacunas contra el VSR en fase avanzada de investigación e incluso aprobadas dirigidas a la población pediátrica, mujeres embarazadas y adultos mayores.[23]
Un ensayo recientemente publicado de fase 3 controlado con placebo y dirigido a la vacuna basada en la proteína F de prefusión del VSR adyuvantada con AS01E (RSVPreF3 OA) en adultos mayores de 60 años, mostró una eficacia del 82,6 % para la enfermedad del tracto respiratorio inferior relacionada con el VSR, con un perfil de seguridad aceptable.[24] Este estudio fue el primero en lograr la aprobación de la FDA y EMA como vacunas VSR para adultos mayores de 60 años.[25,26]
Los resultados preliminares de un ensayo aleatorizado de fase 3 que comparó la vacuna bivalente VSR prefusión F con placebo en adultos de 60 años o más muestran una eficacia de la vacuna del 66,7 % para la protección contra la enfermedad del tracto respiratorio inferior relacionada con el VSR.[27]
En un ensayo aleatorizado de fase 2b, un vector VSR de adenovirus serotipo 26 que codifica la proteína F de prefusión en combinación con la vacuna de la proteína preF del VSR (Ad26.RSV.preF–VSR preF) pudo demostrar una buena respuesta inmunogénica, eficacia y tasas similares de eventos adversos graves que el grupo placebo entre 5.782 participantes de 65 años o mayores.[28]
En un ensayo de fase 3 que inscribió a adultos mayores de 60 años (ensayo ConquerRSV) que comparó un ARNm -Vacuna 1345 que codifica una glicoproteína F de prefusión estabilizada con placebo se informó una eficacia de la vacuna del 83,7 % contra la enfermedad del tracto respiratorio inferior asociada al VSR.[29]
Dado que los adultos mayores son un objetivo crucial para las estrategias de prevención del VSR, las vacunas contra el VSR deberían superar la disminución de la respuesta inmune secundaria a la senescencia inmunitaria.[30] En este sentido, los tipos de vacunas basadas en vectores, subunidades y ácidos nucleicos de subunidades serían las plataformas preferidas en esta población particular.
De acuerdo con los datos analizados y la subestimación de la carga de enfermedad, así como las tasas de morbimortalidad adjudicadas al VSR, es necesario informar a la comunidad en general y a la comunidad médica en particular sobre el rol de este virus en la etiología de las infecciones respiratorias en adultos mayores. La vacunación de esta población tendría un factor protector interesante con la actual disponibilidad de vacunas.
Resumen
Podríamos destacar estos cinco puntos clave respecto al VSR y su impacto en la población adulta:
La carga de enfermedad por VSR está subestimada en la población adulta.
Esto puede explicarse por el bajo nivel de conciencia entre los profesionales de la salud y la falta de disponibilidad de pruebas de rutina.
Con el fin de mejorar el conocimiento de la carga de enfermedad por VSR en la población adulta, es necesario desarrollar mejores sistemas de vigilancia, incluidas las definiciones de casos estándar y las prácticas de notificación.
En el último año se lograron grandes avances en el desarrollo de vacunas seguras y eficaces en adultos mayores.
Aún no contamos con un tratamiento antiviral específico para esta enfermedad.
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Imagen principal: fizkes/Shutterstock
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Citar este artículo: Virus Sincicial Respiratorio: Carga de la Enfermedad en Adultos Mayores - Medscape - 14 de sep de 2023.
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