LONG BEACH, USA. Durante años, los médicos han debatido si es apropiado prescribir estatinas a pacientes mayores de 75 años para la prevención de eventos cardiovasculares.[1]
En 2022, la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF) concluyó que la evidencia científica era insuficiente para evaluar el equilibrio entre los beneficios y los riesgos de la terapia para esta población de mayor edad.
En una sesión del Congreso Anual de la American Geriatrics Society (AGS) de 2023, los expertos presentaron nuevas recomendaciones preliminares de la American Geriatrics Society y la National Lipid Association (NLA) sobre la evaluación del riesgo y la toma de decisiones sobre el tratamiento.
El grupo concluyó que los niveles de lipoproteína C de baja densidad están asociados con la enfermedad cardiovascular aterosclerótica incidente, que la puntuación de calcio arterial coronario puede ser una medida valiosa y que puede ser razonable prescribir estatinas, incluso teniendo en cuenta los riesgos que se han relacionado con las estatinas, como el dolor muscular. Se esperan recomendaciones finales para el otoño de 2023.
Dr. Daniel Forman
"Todavía es un trabajo en progreso", aclaró el Dr. Daniel E. Forman, profesor de medicina y jefe de cardiología geriátrica de la University of Pittsburgh, en Pittsburgh, Estados Unidos.
El panel de American Geriatrics Society-National Lipid Association concluyó que para las personas de 75 años o más sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, la lipoproteína C de baja densidad está asociada con enfermedad cardiovascular aterosclerótica incidente, esta fue la única recomendación con una calificación de clase I (fuerte); las otras fueron clasificadas como moderadas o débiles.
El Dr. Forman revisó la evidencia sobre reducir la lipoproteína C de baja densidad para disminuir la enfermedad cardiovascular aterosclerótica y citó un estudio de 2018 que concluye: "La causalidad inversa puede contribuir a la asociación de un menor colesterol total con una mayor mortalidad en estudios no aleatorizados".[2] Sin embargo, la investigación en general mostró que a medida que aumentan los niveles de lipoproteína C de baja densidad, es más probable que los pacientes presenten un evento cardiaco.[3]
El Dr. Forman indicó que la utilidad de las ecuaciones para evaluar el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 5 o 10 años es incierta. Sin embargo, dijo, los factores de riesgo tradicionales, como los antecedentes familiares y el origen étnico, todavía tienen valor.
La evaluación del riesgo "se ha enriquecido en los últimos años con la introducción de la puntuación del calcio arterial coronario", apuntó.
Las puntuaciones más bajas predicen tasas más bajas de eventos enfermedad cardiovascular, explicó el Dr. Forman.[4] La American Geriatrics Society-National Lipid Association recomienda medir calcio arterial coronario si existe incertidumbre clínica sobre el valor de las estatinas.
"Es razonable medir el calcio arterial coronario y suspender las estatinas cuando el calcio arterial coronario es cero", continuó el Dr. Forman. "Cuando la puntuación de calcio arterial coronario es cero... el riesgo de tener un evento cardiovascular es casi nulo. Los pacientes están felices de saber que tienen un calcio arterial coronario de cero".
Asimismo, los pacientes agradecen saber si su puntuación es alta, lo que indicaría un mayor riesgo. Agregó que los médicos geriatras subutilizan la puntuación de calcio arterial coronario.
El grupo también determinó, luego de revisar la investigación, que iniciar el tratamiento es razonable para pacientes con un nivel de lipoproteína C de baja densidad de 70 a 189 si no tienen una enfermedad que limite la vida y su expectativa de vida es superior a 5 años.
Otras recomendaciones preliminares incluyen el uso de estatinas para personas mayores de 75 años, independientemente del riesgo de síntomas musculares asociados con las estatinas, diabetes de tipo 2 o deterioro cognitivo. Estas asociaciones suelen ser débiles, añadió el Dr. Forman.
Basarse en las decisiones centradas en la persona
La Dra. Ariel Green, maestra en salud pública, Ph. D., profesora asociada de medicina en la Johns Hopkins School of Medicine, en Baltimore, Estados Unidos, dijo que la terapia con estatinas "debe ser individualizada" para sopesar los beneficios, los riesgos no cardiacos y otras consideraciones.
Los médicos pueden incorporar la esperanza de vida en las decisiones de prevención utilizando herramientas como ePrognosis, de la University of California en San Francisco, Estados Unidos, sugirió la Dra. Green.
Si la expectativa de vida es mayor que el tiempo para beneficiarse, la terapia con estatinas puede ayudar. La Dra. Green citó una investigación que mostró que se necesitaban 2,5 años de terapia con estatinas para prevenir un evento cardiovascular adverso mayor por cada 100 pacientes en una población de 50 a 75 años.[5] Otros datos muestran reducciones de eventos cardiovasculares adversos mayores para las personas de más de 75 años, pero en general, los datos son limitados en esta población.[6]
La recomendación propuesta es utilizar herramientas como tablas de vida que incluyan condiciones comórbidas y el estado funcional para guiar las decisiones clínicas.
"Otro aspecto de evaluar los beneficios netos de la terapia con estatinas es considerar los riesgos de salud que compiten entre sí", indicó la Dra. Green.
El grupo recomendó considerar el uso de modelos competitivos de enfermedad cardiovascular ajustados al riesgo, aunque estos no se usan ampliamente.
El grupo también aconsejó integrar evaluaciones de fragilidad (Escala clínica de fragilidad), demencia (Mini-Cog) y estado funcional (Escala VES-13) en las evaluaciones. "La presencia de estos síndromes debería provocar conversaciones sobre los valores y preferencias del paciente en relación con la prevención y el uso de medicamentos", observó la Dra. Green.
Los médicos pueden usar herramientas de soporte para tomar decisiones, pero no siempre son prácticas, debido a obstáculos como los problemas cognitivos de los pacientes, señaló la Dra. Green.
"Otro enfoque es pedirles a las personas que prioricen un conjunto de resultados de salud universales que se aplican a todas las condiciones de salud, como mantener la independencia, reducir o eliminar los síntomas y enfocarse en la comodidad", compartió la Dra. Green.
Abordó la evidencia sobre la desprescripción de las estatinas, centrándose en las personas con una expectativa de vida de menos de un año. Los investigadores han encontrado un aumento de la calidad de vida y ningún aumento de los eventos cardiovasculares o la muerte cuando se suspendieron las estatinas.[7]
Un marco de bienvenida
El Dr. Cory Krueger, médico geriatra y de medicina interna en Cornville, Estados Unidos, que asistió a la charla, dijo que agradecía la presentación, en la que se explicaban las recomendaciones preliminares. "Esta ha sido un área controversial en geriatría. Al menos esto me dio un marco para discutir el tema con mis pacientes de una manera razonable", reconoció el Dr. Krueger.
Los doctores Forman y Krueger han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. La Dra. Green recibe fondos del National Institute of Aging e Impact Collaboratory.
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CRÉDITO
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Citar este artículo: ¿Uso de estatinas para la prevención primaria en adultos mayores con colesterol alto? - Medscape - 18 de mayo de 2023.
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