La American Thoracic Society hace un excelente trabajo resaltando la importancia de la medicina del sueño. Tras su declaración de investigación sobre la fatiga por cáncer, ha publicado otra sobre los trastornos del sueño y circadianos en la unidad de cuidados intensivos. Si bien los autores reconocen que el campo carece de estudios de resultados definitivos, el vínculo entre el sueño y la recuperación tiene suficiente plausibilidad biológica como para apoyar a un tercer candidato a la presidencia. No se puede negar su importancia.[1,2]
Pero el sueño depende en gran medida del comportamiento y del entorno, y los cambios en ambos no son fáciles. Esto es especialmente cierto en la unidad de cuidados intensivos, donde una buena "higiene del sueño" es imposible, las interrupciones son constantes y la luz artificial es omnipresente. No ayuda el hecho de que los enfermos críticos sean atendidos por equipos grandes y complejos que tienen poca formación en medicina del sueño y aún menos conocimiento de las necesidades de sueño de cada uno de sus pacientes.
¿No sería estupendo disponer de una medicación económica, de bajo riesgo y fácil de administrar que "solucionara" los trastornos del sueño y circadianos en la unidad de cuidados intensivos? Muchos de los datos sobre el tratamiento farmacológico (o la prevención) de estos trastornos en los enfermos críticos proceden de una mezcla de estudios de sedación y prevención del delirium, en los que el sueño suele ser una idea tardía.[3,4] Se ha prestado más atención a la reducción del delirium que a la mejora del sueño, y este último solo se ha tenido en cuenta en la medida en que puede mejorar el primero.
Los principales actores farmacológicos en este espacio parecen ser ramelteon, melatonina, quetiapina y dexmedetomidina.[5,3] En pequeños ensayos aleatorizados que incluyeron un total de solo 24 pacientes de la unidad de cuidados intensivos, ramelteon ha mejorado el sueño y reducido el delirium.[6,7] Melatonina y quetiapina tienen sus partidarios y se prescriben con frecuencia, aunque no está claro por qué.[8,9] Son económicas y relativamente inocuas a las dosis habituales, pero su eficacia en la unidad de cuidados intensivos no está clara.
Dexmedetomidina parece estar de moda. En un nuevo ensayo controlado aleatorizado, publicado en versión electrónica en eClinicalMedicine (parte de The Lancet Discovery Science), se informa que una infusión de 1 µg/kg durante 40 minutos basta para reducir el delirium posoperatorio en pacientes mayores sometidos a procedimientos de revascularización coronaria no urgentes.[10] Me sorprendió que se administrara durante tan poco tiempo, dado que otros estudios que había leído prolongaban las infusiones toda la noche.[11,12] Los autores basaron la dosificación en la de un estudio previo realizado en voluntarios sanos.[13] Con esta intervención sencilla, breve y de bajo riesgo, los autores pudieron demostrar una reducción del delirium en el primer día posoperatorio.
Los primeros grandes estudios sobre la dexmedetomidina fueron publicados en 2007 y 2009, y desde entonces, sus partidarios han estado presionando sobre la perspectiva del sueño.[14] El estudio publicado en JAMA en 2009 hizo una observación de improviso en el sentido de que la dexmedetomidina preserva el sueño biológico.[15] Me emocioné tanto al leer esto (estaba terminando mi beca de investigación sobre el sueño en ese momento) que saqué la referencia que citaban. Resulta que era un estudio con ratas que yo calificaría de curioso en el mejor de los casos.[16] Cuando dos estudios posteriores no mostraron mejoras en el sueño de ondas lentas (N3) y poco o nada del sueño de movimientos oculares rápidos (MOR) con dexmedetomidina, concluí que era como cualquier otro agente de ácido gamma aminobutírico (GABA): aumenta el sueño ligero (N2) pero no el sueño profundo ni el sueño de movimientos oculares rápidos.[12,17]
Decidir cómo y cuándo utilizar dexmedetomidina sigue siendo un reto. Existe un debate razonable en torno a si es el agente de elección para quienes requieren sedación continua. Después de todo, los estudios de dexmedetomidina durante toda la noche muestran algo de sueño de ondas lentas y un poco del sueño de movimientos oculares rápidos, lo que yo diría que es mejor que con propofol o benzodiacepinas.[12] También existe la posibilidad de mejoras en el delirium.[18] Lamentablemente, este beneficio para el sueño y el delirium no se ha traducido en mejores resultados en ensayos controlados aleatorizados más amplios.[19] De hecho, el ensayo SPICE III mostró un aumento de la mortalidad a los 90 días en los participantes más jóvenes (edad <63,7 años) que estaba relacionado con el aumento de las tasas de infusión de dexmedetomidina en un análisis post hoc.[20,21] Por último, sigue estando patentada, por lo que el costo favorece a otros agentes.
¿Tenemos datos suficientes para recomendar dexmedetomidina preventiva para mejorar el sueño y reducir el delirium en pacientes que no requieren sedación continua? Es difícil saberlo. Los datos existentes se resumieron recientemente en un metanálisis.[22] Plagado de heterogeneidad, sesgos y cualquier otra limitación estadística imaginable, este estudio encontró pocos argumentos a favor de dexmedetomidina. Supongo que podría aceptar una infusión breve de 40 minutos para pacientes con alto riesgo de delirium o trastornos del sueño, teniendo en cuenta el costo y los efectos secundarios. Aun así, hay somníferos más económicos que podrían lograr resultados similares.[13]
En resumen, reducir los trastornos del sueño y circadianos en la unidad de cuidados intensivos debe ser una prioridad absoluta. Hay cambios ambientales y conductuales que merece la pena perseguir. La declaración de investigación de la American Thoracic Society debería llamar más la atención sobre esta área y recordar a los intensivistas que la promoción del sueño debería ser un objetivo en sí mismo, no simplemente un método empleado para reducir el delirium.[2] Ojalá creyera que dexmedetomidina (o cualquier otro fármaco) es la respuesta, pero no es así. No estoy seguro de que sepamos exactamente dónde y cuándo utilizar dexmedetomidina.
El Dr. Aaron B. Holley es profesor de medicina en la Uniformed Services University de Bethesda en Maryland, y médico especialista en medicina pulmonar, del sueño y de cuidados críticos en el MedStar Washington Hospital Center de Washington, D. C, ambos en Estados Unidos. Aborda una amplia gama de temas de medicina pulmonar, de cuidados críticos y del sueño.
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Citar este artículo: Sueño, ritmos circadianos y delirium en la unidad de cuidados intensivos - Medscape - 17 de mayo de 2023.
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