Hola, soy el Dr. David Johnson, profesor de medicina y jefe de Gastroenterología de la Eastern Virginia Medical School en Norfolk, Estados Unidos. Bienvenidos.
El estetoscopio es algo que casi siempre llevamos en el bolsillo de la bata para utilizarlo con nuestros pacientes, quizá para auscultarles el corazón o tal vez el abdomen. Pero ¿qué hacemos con esa información?
En una revisión publicada recientemente, el Dr. Larry Brandt, uno de los verdaderos maestros de la gastroenterología y educadores de renombre durante mis 40 años en el campo, describe el uso de un estetoscopio para ayudar aún más en la evaluación diagnóstica de los trastornos digestivos y hepáticos.[1]
Me gustaría destacar algunos de los muy eruditos consejos del Dr. Brandt para diferentes áreas de la exploración física, así como añadir algunos de mis consejos.
Esófago
La auscultación cervical comienza colocando el estetoscopio sobre la línea media del cartílago cricoides.
En la historia de la medicina, los médicos alemanes describieron ciertos sonidos, que pueden deberse al líquido o bolo que se desplaza por esta zona en la epiglotis, a la elevación laríngea o a la contracción de la faringe. En la literatura alemana, los términos utilizados son Durchpressgeraeusch y Durchspritzgeraeusch, que describen la compresión del esfínter esofágico superior y sus acciones de tipo chorro.
La forma en que realizo esta evaluación en la cabecera del paciente es colocando el dedo en el cartílago cricoides y luego el estetoscopio en la parte superior del abdomen, en la zona de la unión esofagogástrica.
A continuación, hago que el paciente trague un bolo de agua en posición recostada, que normalmente se oirá por la elevación cricofaríngea, seguido de un sonido de chapoteo que se oye en el abdomen unos dos segundos después. Esto me indica que el tránsito es normal.
Lo he utilizado en una evaluación de cabecera para pacientes que pueden tener obstrucción en el trayecto esofagogástrico o acalasia, así como en algunos de mis pacientes como preludio a pruebas adicionales con trago de bario cronometrado o con la sonda de imagen luminal funcional endoluminal (EndoFLIP) para el tratamiento posterior a la acalasia.
Es una prueba de cabecera muy sencilla, sin costo ni radiación. Desde luego, existen técnicas de registro acústico digital que permiten que esto sea un poco más mecánico.
Algunas afecciones pueden retrasar el tránsito de un bolo líquido, por ejemplo un divertículo de Zenker o un divertículo de tracción en el segmento medio del esófago, y sería previsible que así fuera.
Estómago y duodeno
El vaciamiento gástrico, cuando se ve impedido ya sea por obstrucción o por trastornos neuromusculares con enfermedades gastroparéticas, puede crear lo que se ha descrito característicamente como un chapoteo de sucusión. El volumen del líquido ingerido o secretado para producir este chapoteo no es bien conocido ni caracterizado.
Se debe hacer un examen para escuchar un chapoteo de sucusión cuando el paciente no ha tomado nada por la boca durante varias horas. Es algo muy sencillo de realizar: se coloca el estetoscopio sobre la zona del estómago y con una simple sacudida de un lado a otro, se puede escuchar el chapoteo de sucusión.
Cuando los pacientes tienen compresión del duodeno, entre la aorta por detrás y la arteria mesentérica superior por delante, lo que se conoce como síndrome de la arteria mesentérica superior, también puede evidenciarse un chapoteo de sucusión.
Normalmente, la arteria mesentérica superior surge de la aorta y su ángulo está determinado en gran parte por una almohadilla adiposa y tiene un promedio de aproximadamente 45°. Cuando se reduce ese tejido adiposo por una pérdida de peso grave, el ángulo de salida de la arteria mesentérica superior disminuye y obstruye el duodeno en su tránsito hacia el ligamento de Treitz. Esto fue descrito por primera vez durante la época de la guerra de Vietnam, en pacientes que sufrían una gran pérdida de peso asociada al hecho de estar enyesados.
Intestino delgado
El intestino delgado propulsa el contenido intraluminal en sentido distal. El Dr. Brandt habla de una técnica muy interesante que consiste en colocar el auricular de dos estetoscopios y determinar en qué dirección va el peristaltismo. Esto demuestra cómo se puede ser minucioso en la evaluación, aunque en realidad no tiene implicaciones patológicas sustanciales.
Normalmente, en una obstrucción del intestino delgado con hiperperistaltismo asociado, este aumento se escucha en forma de sonidos más frecuentes y agudos. Esto tiende a disminuir con el tiempo a medida que aparece un íleo. Ciertamente, se puede oír un chapoteo de sucusión si hay algún tipo de obstrucción considerable.
El Dr. Brandt también señala que antes de una colonoscopia, especialmente en un hombre mayor que no es capaz de proporcionar una buena historia, debemos evaluar el escroto para asegurarnos de que no hay una hernia en el intestino delgado que sobresalga en la abertura herniaria. De nuevo, puede oírse peristaltismo en esta zona en caso de un intestino herniado. Desde luego, en estos casos, la hernia debe reducirse antes de empezar a introducir endoscopios y aire en el colon.
Me gustaría añadir un consejo que no mencionó el Dr. Brandt, que he descubierto que rara vez es necesario, pero que es inestimable cuando lo es: una hemorragia digestiva aumenta el peristaltismo que aparece con la sangre presente en el intestino. Escuchamos hiperperistaltismo uniformemente en pacientes con hemorragias digestivas altas significativas. Hay una consideración especial que merece la pena tener en cuenta en los pacientes inmunodeprimidos, en particular los que toman esteroides.
Un ejemplo de ello es un paciente que recibió un trasplante y que tenía una hemorragia digestiva activa. Le ausculté el abdomen y no había hiperperistaltismo. De hecho, el abdomen estaba tranquilo. La percusión sobre el hígado produjo un poco de resonancia y pérdida de matidez hepática, lo que indicaba aire intraperitoneal. Obtuvimos una radiografía, en lugar de una endoscopia de urgencia, y el paciente sí tenía aire libre en el abdomen. El paciente pasó a cirugía en lugar de endoscopia, lo que claramente habría sido una decisión equivocada.
Colon
Normalmente, el colon no produce ruidos intestinales lo bastante frecuentes como para apreciarlos en un examen casual. En caso de estreñimiento, el Dr. Brandt observa que con una cantidad considerable de heces, sobre todo en el colon distal, se puede obtener un ruido de "desprendimiento" de las heces de la mucosa. Esto se aprecia mediante auscultación con palpación general y liberación rápida de la mano, realizadas simultáneamente. Esto se llama el "signo de Finochetto" (según el artículo original), que era nuevo para mí, y representa un nuevo enfoque interesante para el uso del estetoscopio.
Hígado
Una lesión hepática puede estar bien vascularizada en pacientes con carcinoma hepatocelular, hemangioma cavernoso o la derivación que puede observarse en la telangiectasia hemorrágica hereditaria. En estos casos, suele oírse un soplo arterial sobre la lesión.
Aquí, el Dr. Brandt realiza una maniobra muy hábil en la que, sobre todo en pacientes con cirrosis, toma la campana del estetoscopio y la levanta y la vuelve a colocar repetidamente de forma adyacente sobre toda la zona del hígado. Afirma que, en su experiencia, con solo utilizar esta técnica, antes de pedir las imágenes radiológicas que obviamente vendrían a continuación, se han evidenciado lesiones de hasta 2 cm de diámetro.
Otra técnica que quizá recuerde de los diagnósticos físicos es la denominada prueba del raspado. Se trata de una maniobra que se utiliza simultáneamente con la auscultación para evaluar el tamaño del hígado. Es muy sencilla. Se coloca el diafragma del fonendoscopio sobre el abdomen, normalmente empezando por el cuadrante inferior derecho. Se dan pequeñas percusiones con un solo dedo mientras se desplaza hacia arriba y en paralelo al lugar donde se espera el borde del hígado. Cuando se alcanza el borde hepático, el sonido del rascado transmitido al estetoscopio se amplifica con el aumento de intensidad. Esto es especialmente útil en pacientes en los que el abdomen está distendido, en pacientes con obesidad o demasiado sensibles para su evaluación o palpación, y en pacientes cuya musculatura abdominal está tensa o rígida. Esto es algo que se puede oír sobre el hígado y puede ser bastante útil.
Si el paciente tiene un absceso o una hemorragia subcapsular, que a veces colinda con la cápsula de Glisson, puede producirse un frote por fricción como presagio de rotura capsular. Esto podría oírse con el estetoscopio. Por supuesto, el típico frote por fricción hepática se ve en pacientes con el síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, que es una perihepatitis gonocócica y se explica por las llamadas cuerdas de violín entre la cápsula hepática y el peritoneo.
En el caso de la hipertensión portal y la formación de vasos colaterales, puede desarrollarse el síndrome de Cruveilhier-Baumgarten, que puede manifestarse por venas prominentes a lo largo del ombligo, que a veces dan la apariencia de una cabeza de medusa y evidencian un murmullo venoso. Si se palpa esta vena dilatada, entonces se obtiene un estremecimiento palpable. De nuevo, es algo posible de examinar tanto con los oídos como con los dedos.
Vasculatura
La estenosis de una arteria puede producir un soplo. Normalmente, los soplos abdominales reflejan la presencia de soplos en la aorta, los vasos esplácnicos (especialmente el tronco celíaco o la arteria mesentérica superior) y la arteria renal. Sin embargo, la presencia de un soplo no implica necesariamente que tenga un significado patogénico, con un par de posibles excepciones.
Una de estas excepciones es el diagnóstico del síndrome del ligamento arqueado mediano, también conocido como síndrome de compresión del tronco celíaco. Esto requiere una maniobra muy especial que el Dr. Brandt señala hábilmente, que es la diferenciación de una arteria celíaca que está estenótica debido a la ateroesclerosis. El soplo del síndrome del ligamento arqueado mediano aumenta durante la espiración, ya que la compresión diafragmática sobre la arteria celíaca es más pronunciada en esta fase de la respiración. Esta es la única situación en la que un soplo abdominal disminuye con la inspiración y aumenta con la espiración.
Esto resulta especialmente importante cuando se envía al paciente a una angiografía por tomografía computarizada o a una angiografía habitual. Debe instruirse al radiólogo para que lo haga, porque si se hace de forma incorrecta y el paciente contiene la respiración, el pinzamiento diafragmático será menos intenso y es posible que no se vea la característica diagnóstica que de otro modo se vería para el síndrome de compresión de la arteria celíaca.
La otra excepción es la auscultación de la arteria esplénica. Se puede encontrar un soplo en un paciente con un aneurisma de la arteria esplénica o un pseudoaneurisma o con un cáncer de páncreas que envuelve la arteria. Estos se verían en la tomografía computarizada, pero pueden detectarse mediante una buena exploración física.
Una mejor evaluación
Cuando se hace con destreza, la conclusión práctica general es que el estetoscopio puede emplearse de forma mucho más uniforme para obtener una mejor evaluación de los trastornos digestivos y hepáticos. Este sencillo acto nos permite utilizar el oído para ampliar nuestra perspicacia diagnóstica.
Gracias, Dr. Brandt, por compartir su maravillosa experiencia con nosotros. Es usted el mejor.
Soy el Dr. David Johnson. Gracias por su atención.
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CRÉDITO
Imagen principal: Sergey Tinyakov/Dreamstime
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Citar este artículo: El humilde estetoscopio tiene mucho que ofrecer a los gastroenterólogos - Medscape - 8 de mayo de 2023.
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