Ochenta y nueve por ciento de las prescripciones de benzodiacepinas en mayores es potencialmente inadecuado

MADRID, ESP. La mayoría (89%) de las prescripciones de benzodiacepinas en pacientes mayores de 65 años es potencialmente inadecuada, por lo que es relevante que el clínico ponga especial atención en su adecuación y reevaluación, considerando que no deben indicarse por más de cuatro semanas.^[1]

Lo anterior quedó de manifiesto en un estudio publicado en Medicina General y de Familia que aplicó los criterios de la última actualización STOPP/START.

Se estima que en el año 2019 la población española de más de 65 años era de 19,5%, a lo que se suma que entre 1999 y 2019 la esperanza de vida de los hombres aumentó de 75,4 a 80,9 años y la de las mujeres de 82,3 a 86,2 años, según los indicadores demográficos que publica el Instituto Nacional de Estadística.

Por otra parte, es conveniente recordar que las benzodiacepinas pertenecen a uno de los grupos farmacológicos con mayor tasa de prescripción en mayores de 65 años dentro de nuestro sistema sanitario.^[2] Desde hace varios años las distintas guías de práctica clínica promueven un uso prudente y limitado en el tiempo de estos fármacos. De esta forma, según la última actualización de los criterios STOPP/START en 2014, se considera como prescripción potencialmente inadecuada de este grupo farmacológico la superior a cuatro semanas de duración en pacientes mayores de 65 años o al uso concomitante de dos benzodiacepinas.^[3] Además existen otros psicofármacos (antidepresivos, antipsicóticos o antiparkinsonianos) cuya prescripción se considera potencialmente inadecuada si se combina con las benzodiacepinas.

Sin indicaciones prolongadas

El Dr. Javier Gómez Pavón, jefe del Servicio de Geriatría del Hospital de la Cruz Roja de Madrid, y miembro del equipo de liderazgo de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, comentó a Medscape en español los aspectos más importantes a tener en cuenta al momento de prescribir una benzodiacepina a un paciente mayor. "No deben prescribirse durante más de cuatro semanas, ya que no hay indicación para tratamientos más prolongados por riesgo de sedación prolongada, confusión, pérdida de equilibrio, caídas y accidentes de tráfico; todas las benzodiacepinas deberían suspenderse de forma gradual si el tratamiento ha superado las cuatro semanas, ya que al suspenderse de forma brusca existe riesgo de síndrome de abstinencia".

El objetivo principal de este estudio fue identificar mediante los criterios STOPP/START de 2014, el porcentaje de pacientes mayores de 65 años del Centro de Salud Reyes Magos, de Alcalá de Henares, en Madrid, con prescripción potencialmente inadecuada de benzodiacepinas durante un año (octubre de 2020 a octubre de 2021). Los objetivos secundarios fueron conocer perfil demográfico de la población estudiada, motivos de la prescripción, tipo de benzodiacepina prescrita según su vida media y asociación con otros psicofármacos.

Contracturas y mialgias en no cumplidores

La Dra. Cayetana de Miguel, médica de familia del centro de salud Ventura Rodríguez de Madrid, y una de las autoras del estudio, comentó a Medscape en español: "La causa de que no se cumplan los criterios STOPP/START fue la prescripción de benzodiacepinas con una duración menor de cuatro semanas, ya que los criterios están definidos como la prescripción durante más de cuatro semanas o de dos benzodiacepinas concomitantes".

"Además aunque estos datos no fueron recogidos, el grupo de investigadores asoció que gran parte de los pacientes que no cumplían estos criterios tenían la prescripción por contracturas y dolores musculares agudos".

Se trata de un estudio descriptivo transversal, con lo que no puede establecerse una relación causa-efecto de la población mayor de 65 años con al menos una benzodiacepina prescrita en el periodo señalado. Quedaron excluidos los pacientes hospitalizados y los que estaban en situación terminal. Se seleccionaron las siguientes variables relacionadas con el perfil demográfico: edad, sexo, motivo de prescripción, tipo de benzodiacepina según su vida media, uso concomitante de otro fármaco y variable respuesta: PPI de benzodiacepinas basada en la actualización de los criterios STOPP/START de 2014.

Sólo 11% cumple los criterios

En el estudio participaron 226 personas, de las que fueron excluidas 18 por no cumplir con los criterios de inclusión, con lo que finalmente hubo un total de 208. El porcentaje de pacientes mayores de 65 años con una prescripción potencialmente inadecuada de benzodiacepinas según los criterios STOPP/START de 2014 fue de casi 89%. De los pacientes incluidos, 72,1% era de sexo femenino.

Asimismo, la mitad de los sujetos pertenecía al grupo de 65 a 75 años de edad y la otra mitad (49,5%) a pacientes mayores de 75 años, con una media de edad de 75,4 años.

"El hecho de que casi tres de cada cuatro pacientes sean mujeres puede deberse a que la patología relacionada con la salud mental tiene una prevalencia de más del doble en mujeres que en hombres, según la Encuesta Nacional de Salud ENSE de 2017. Por tanto, el porcentaje de prescripción de benzodiacepinas en las mujeres concuerda que sea más del doble que en hombres, ya que pertenecen a un grupo farmacológico con utilidad clínica en este tipo de patología", explicó la Dra. De Miguel.

En cuanto a la indicación de la prescripción, 51,9% fue para insomnio, 51,3% para ansiedad, 36,1% para depresión y 7,2% para agitación; hubo 14% debido a otros motivos no registrados o diferentes a las opciones contempladas. También en esa línea, 35% presentaba un único motivo, 38% dos, 12% hasta tres y 1% tuvo hasta cuatro.

En cuanto al tipo de benzodiacepinas, las de vida media corta implicaron 43,7%, las de vida media intermedia fueron mayoría con más de la mitad (50,9%) y las de vida media larga solo supusieron 15,3%. Además 11,5% de los pacientes mayores tenía prescritas al menos dos benzodiacepinas. También se observó que más de la mitad de los pacientes estaba en tratamiento con otros psicofármacos (antidepresivos: 41,3%; hipnóticos: 8,2%; antipsicóticos: 4,3%).

La pandemia uno de los culpables

Una conclusión fue la relativa a la importancia de contar con herramientas actualizadas, como los criterios STOPP/START de 2014, que permitan adecuar la prescripción de benzodiacepinas a los conocimientos disponibles y evitar riesgos. A pesar de contar con estas herramientas, el estudio evidencia una elevada prevalencia (88,9%) de prescripciones potencialmente inadecuadas de estos fármacos, en comparación con estudios previos similares. Esto podría deberse, entre otros motivos, al cambio de los criterios STOPP/START de la última modificación de 2014, a que el periodo de estudio estuvo marcado por la pandemia del SARS-CoV-2 (aumento de la incidencia de trastornos del ánimo e insomnio) y al establecimiento en esas fechas de la renovación automática de la prescripción electrónica de fármacos en la Comunidad de Madrid.

El estudio debe contribuir a mejorar la práctica clínica diaria para limitar la yatrogenia derivada del uso de este tipo de fármacos. Por eso propone una revisión del consumo de benzodiacepinas en los pacientes mayores, evitar la inercia terapéutica y promover su retirada en casos de prescripción potencialmente inadecuada.

Es importante considerar el abordaje integral en el paciente con trastorno del ánimo e insomnio y hacer hincapié en las medidas higiénico-dietéticas y terapia cognitivo-conductual, cuya eficacia y seguridad a largo plazo ha sido demostrada para mejorar la calidad de vida de estos pacientes añosos.

La clave es retirarlas a tiempo

En cuanto a las alternativas farmacológicas menos peligrosas para estos pacientes, el Dr. Gómez Pavón puntualizó: "Las benzodiacepinas en el adulto mayor son útiles y tienen sus indicaciones habituales, pero la cuestión no consiste en no prescribirlas, sino en retirarlas a tiempo, es decir, no dejarlas más allá de cuatro semanas, facilitando el tratamiento no farmacológico de cada entidad, compartiendo en común ejercicio, higiene del sueño, deprescripción de tratamientos no indicados y por supuesto, psicoterapia".

"Concretamente, para el manejo de la ansiedad junto con los antidepresivos está indicada pregabalina. En cuanto al tratamiento del insomnio, las benzodiacepinas solo tienen cabida en el insomnio agudo con su retirada precoz; otras alternativas pasan desde melatonina hasta los antidepresivos en dosis bajas con acción sedante, como trazodona y mirtazapina. Y en la depresión los ansiolíticos tienen indicación también solo en las primeras semanas hasta que el antidepresivo alcance niveles y efecto, retirándolos posteriormente", añadió el especialista.

Medidas higiénico-dietéticas y conductuales

La Dra. De Miguel concretó: "Las medidas higiénico-dietéticas del sueño hacen referencia al tratamiento no farmacológico del insomnio y son consejos y recomendaciones para restablecer un ritmo adecuado del sueño, mejorar su calidad y dado que son cambios en los hábitos diarios y se pueden mantener a largo plazo, ayudan a prevenir nuevas recaídas".

Entre estas medidas destacadas por la experta se encuentran: establecer horarios más o menos regulares para levantarse o acostarse, intentar conseguir un ambiente tranquilo, sin luz y sin ruido, pudiendo implementar el uso de antifaz o tapones, evitar siestas, sobre todo de más de media hora, evitar el consumo de bebidas estimulantes, así como el ejercicio físico en las seis horas previas a dormir, intentar mantener una dieta equilibrada; reducir al máximo el uso de pantallas por la noche e intentar no dormir con la televisión encendida o similares, siendo preferible inducir el sueño con música relajante o lectura; también es beneficiosa la realización de ejercicios de relajación.

"Respecto a las medidas conductuales para el tratamiento de la ansiedad, nos referimos a ellas para definir las recomendaciones para implementar pequeños o grandes cambios en los hábitos de la vida cotidiana y así disminuir el nivel de estrés y nerviosismo", agregó.

Entre ellas tenemos: hacer ejercicio de forma regular, limitar el consumo de alcohol, estimulantes, tabaco u otras drogas, buscar actividades placenteras para realizar a diario o durante los fines de semana que supongan una motivación o un reto (p. ej., retomar o aprender a tocar un instrumento, hacer manualidades, leer, ir al cine a ver una película que le apetezca o hacer jardinería), pasar tiempo al aire libre dando paseos o practicando un deporte; procurar tener un ambiente social con quienes puedan hablar sobre su estado de ánimo, así como disfrutar de tiempo de ocio. En este caso también en recomendable realizar ejercicios de relajación, atención plena o meditación, añadió la Dra. De Miguel.

Pendiente de cuantificar efectos secundarios

Finalmente, en cuanto a la continuidad del estudio, la especialista destacó: "No descartamos continuarlo e incluso realizarlo en otros centros de salud para hacer una comparativa sobre los datos en poblaciones similares".

"En este caso sería interesante evaluar la prevalencia de los efectos secundarios de estos fármacos, evaluando si los pacientes con prescripción potencialmente inadecuada de benzodiacepinas han sufrido caídas, tienen mareos, inestabilidad o agitación, entre otros, así como valorar si los síntomas por los que se inició la prescripción mejoraron o desaparecieron, o por el contrario, continuaron o se agravaron", finalizó.

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CRÉDITO
Imagen principal: iStock/Getty Images

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Citar este artículo: Ochenta y nueve por ciento de las prescripciones de benzodiacepinas en mayores es potencialmente inadecuado - Medscape - 8 de mayo de 2023.