Este comentario ha sido editado para su mejor comprensión.
Buen día, soy el Dr. José Gotés Palazuelos y estoy grabando desde México para Medscape en español.
En contenidos anteriores que pueden ustedes encontrar en el sitio web se ha hablado del diagnóstico y tratamiento de la hipercalcemia en diferentes escenarios. En este video, me gustaría comentar un poco sobre los aspectos diagnósticos claves de la alteración hidroelectrolítica opuesta, la hipocalcemia.
Hipocalcemia
Este trastorno se caracteriza por niveles séricos bajos de calcio. Por lo general, se define hipocalcemia cuando las concentraciones séricas de calcio se encuentran por debajo de 8,5 mg/dl o en su defecto, valores de calcio ionizado menores a 4,65 mg/dl.
Anteriormente, se establecía que todo valor bajo de calcio debía ser corregido a los niveles plasmáticos de albúmina, en especial si existía hipoalbuminemia, pero la realidad es que este tipo de fórmulas tiende a mal clasificar a los pacientes, puede generar falsos negativos en hipocalcemia y a desempeñar mal en situaciones de desequilibrio ácido base. Por lo tanto, la sugerencia es evaluar a los pacientes con el calcio total y si los valores de este están en duda, entonces solicitar la medición de calcio ionizado para así tener una mejor idea de el estado del metabolismo de calcio y confirmar la hipocalcemia.
Complejo sintomático
Ahora, la hipocalcemia puede tener un complejo sintomático que varía de acuerdo a la velocidad de instauración del fenómeno. Personas con hipocalcemia aguda tienden a tener manifestaciones muy claras, mientras que aquellos con hipocalcemia crónica pueden tolerar un poco más los niveles bajos de calcio.
Los síntomas más importantes de la hipocalcemia son los relacionados a la irritabilidad neuromuscular. De los primeros síntomas que aparecen son las parestesias periorales y en las extremidades o adormecimiento. Después de eso pueden parecer calambres o francos espasmos. De hecho, el signo de Chvostek, característico de la hipocalcemia, es una contracción muscular ipislateral de los músculos faciales una vez que se percute el nervio facial por delante de la oreja. Similar a esto, el signo de Trousseau es un espasmo carpal con flexión de la muñeca cuando se coloca el manguito de un baumanómetro en el brazo del paciente y se insufla por arriba de su presión arterial por unos 2 a 3 minutos. Todos estos datos son señales de irritabilidad muscular que en su expresión más dramática pueden generar tetania, laringo o broncoespasmo.
Además, es posible encontrar datos de alteración en el electrocardiograma como prolongación del QT u ondas T anormales.
Cabe señalar que los datos ya mencionados pueden ser muy claros en la hipocalcemia aguda, mientras que los pacientes con hipocalcemia crónica pudieran solo referir parestesias o adormecimiento. No obstante, la hipocalcemia crónica ha sido asociado a cambios en el estado de ánimo, catataras, alopecia, xerodermia, hipoplasia dental, onicolisis, entre otros datos.
Abordaje diagnóstico y terapéutico
Una vez que se tiene el cuadro clínico compatible, con la reducción laboratorial de los niveles de calcio, además de la consideración de tratamiento inmediato para la hipocalcemia aguda, se debe evaluar la causa de la hipocalcemia si esta es desconocida. Para esto lo ideal es solicitar algunos exámenes de laboratorio complementarios como fósforo, magnesio, creatinina, hormona paratiroidea (PTH) y nivel de vitamina D 25-hidroxivitamina D. En este sentido, si el paciente presenta hipomagnesemia, valdría la pena reponer los niveles de magnesio y si esto revierte la hipocalcemia, con eso se puede culminar el abordaje. Ahora, si la hipomagnesemia persiste, entonces se debe revisar el valor de la hormona paratiroidea. Si este es bajo (menor a 20 pg/ml) y el fósforo es alto, entonces casi con toda certeza esto se trata de un hipoparatiroidismo. De hecho, el hipoparatiroidismo después de cirugía de tiroides o de paratiroides es de las causas más comunes de hipocalcemia. También puede haber hipoparatiroidismo autoinmune, por fenómenos infiltrativos o causas genéticas.
Cabe hacer mención que los casos de hipocalcemia secundaria a cirugía de tiroides o paratiroides pueden desenvolverse de diversas maneras. En algunos pacientes, después de una cirugía de este tipo, las paratiroides pueden verse aturdidas por la movilización o devascularización, fenómeno que puede generar hipocalcemia transitoria que usualmente no es mayor a 6 meses. Por otra parte, algunos pacientes tendrán una hipocalcemia permanente dependiendo del daño a las paratiroides y por lo usual se establece después de 6 meses de hipocalcemia persistente.
Otro fenómeno diferente es el relacionado al síndrome de hueso hambriento. Este evento puede aparecer en pacientes con hiperparatiroidismo previo, en especial aquellos con niveles muy altos de hormona paratiroidea y calcio sérico, en donde después de la cirugía se retira el estímulo de resorción ósea de la hormona paratiroidea y por lo tanto, se genera una remineralización rápida e intensa del hueso que puede producir hipocalcemia e hipofosfatemia.
Otra de las causas relevantes de hipocalcemia es la deficiencia de vitamina D definida como niveles por debajo de 20 ng/ml. Por supuesto que el mayor riesgo de hipocalcemia ocurre en personas con concentraciones muy reducidas, en especial debajo de 10 ng/ml. Esta deficiencia bioquímicamente puede manifestarse como hipocalcemia con fósforo normal y hormona paratiroidea elevada. Su etiología es variada, desde la ingesta reducida, la baja exposición solar o la malabsorción de la vitamina. Si se sospecha de ello entonces es conveniente hacer la reposición de la vitamina.
Por último, algunos fármacos como diuréticos de asa, quelantes de fosfato, bifosfonato intravenoso o denosumab (en especial en personas con nivel de vitamina D baja) o foscarnet son capaces de inducir hipocalcemia por lo que siempre deben ser considerados.
Como puede verse, el abordaje de la hipocalcemia permite evaluar la causa de la alteración y en consecuencia establecer un tratamiento adecuado. Es necesario subrayar la importancia de tratar la hipocalcemia, en particular aguda, y después de eso buscar la etiología.
Espero que este video les haya sido de utilidad, soy el Dr. José Gotés para Medscape en español.
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Citar este artículo: El espectro diagnóstico de la hipocalcemia - Medscape - 15 de mayo de 2023.
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