MAR DEL PLATA, ARG. Ser sinceros con la información, promover la toma de decisiones compartida, rescatar los aspectos positivos del tratamiento, aclarar términos que pueden dar lugar a confusión, tomarse el tiempo para guiar en la incorporación de hábitos de vida saludables y comprometerse a realizar un seguimiento y a adoptar medidas o buscar alternativas para mitigar los riesgos, algunos consejos de psiquiatras argentinos para abordar y responder dos de las inquietudes más comunes y legítimas de pacientes y familiares a la hora de prescribir psicofármacos: "¿Esto engorda, esto causa adicción?".[1] Así lo expusieron varios integrantes del Capítulo de Psicofarmacología de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA) durante un simposio del XXXVI Congreso Argentino de Psiquiatría (APSA 2023) celebrado del 26 al 29 de abril de 2023.
"Es muy difícil dar respuestas simples a cosas que tienen tal nivel de complejidad. Pero tenemos que alertarnos de que muchas veces los fármacos que damos con un espíritu de eficacia clínica producen problemas en el largo plazo", manifestó el Dr. Aníbal Goldchluk, exjefe del Servicio de Consultorios Externos del Hospital Neuropsiquiátrico Borda, en Buenos Aires, y presidente honorario de ese Capítulo de la Asociación de Psiquiatras Argentinos.
Los expositores repasaron evidencias recientes que tanto explican los efectos adversos u otras dudas razonables que preocupan al paciente y a sus familiares, como orientan sobre posibles conductas que pueden prevenir o atenuar ese impacto.
"Del lado de los consultantes —pacientes y familiares—, contar con una información cierta les permite tomar sus propias decisiones y recibir la prescripción con mayor confianza y seguridad. Todas estas consideraciones no son para nosotros meras enunciaciones de buenas prácticas, sino cuestiones básicas que aseguran la eficacia del acto de prescribir", sintetizaron.
"A todos nos preocupa aumentar de peso"
En la primera parte del simposio la Dra. Judith Epstein, también presidenta honoraria del Capítulo de Psicofarmacología y exdocente de la Residencia de Salud Mental del Servicio de Psicopatología del Hospital Piñero, en Buenos Aires, hizo énfasis en los diversos mecanismos neurobiológicos, endocrinológicos y metabólicos que explican que 40% de los pacientes que toman antipsicóticos atípicos experimenten aumento de peso, incluyendo el bloqueo dopaminérgico que desregula el circuito de recompensa y estimula la hiperfagia central, así como reduce la motivación para hacer ejercicio físico y el bloqueo de receptores adrenérgico beta-3 en tejido adiposo, que favorece una reducción de la lipólisis y un aumento de los depósitos grasos.[2]
La mayoría de los antipsicóticos tiene una significativa relación dosis-respuesta (efecto) para el aumento del peso y otras variables metabólicas. Por supuesto no todos los fármacos producen un efecto de la misma magnitud. La Dra. Epstein citó una reciente revisión sistemática y metanálisis en red de 100 ensayos clínicos controlados que comparó 18 antipsicóticos y construyó un "mapa de calor" para dimensionar su efecto sobre el aumento de peso y otras variables, como incremento en los niveles de glucemia, colesterol de lipoproteínas de baja densidad y triglicéridos. Como era de esperar, olanzapina y clozapina tienen mayor grado de asociación con un alza, mientras que en el extremo contrario se ubican haloperidol, ziprasidona y aripripazol.[3]
Los fármacos antidepresivos también pueden aumentar el peso a través de diversos mecanismos, incluyendo el bloqueo de receptores postsinápticos de histamina-1 y desregulación en el largo plazo de los receptores de serotonina por aumento de niveles del neurotransmisor y las probabilidades de ganar kilos son más altas en el segundo y tercer años de tratamiento. Amitriptilina, citalopram, mirtazapina y paroxetina están entre los fármacos que tienen mayor potencial de producir ese efecto, mientras que escitalopram y sertralina están en un rango intermedio y otros, como moclobemida, venlafaxina, vilazodona y fluoxetina son de bajo riesgo (e incluso bupropión puede bajar el peso, "salvo en cesación tabáquica porque se compensa comiendo", señaló la Dra. Epstein).[4]
¿Qué decir, entonces, cuando los pacientes o sus familiares preguntan si algunos de estos fármacos engordan? "Tenemos que saber que sí y eso hay que compartirlo y discutirlo con las personas", señaló el Dr. Damián Gargoloff, presidente actual del Capítulo y psiquiatra del Hospital Alejandro Korn, en Melchor Romero, provincia de Buenos Aires.
"Lo tenemos que decir. El modelo de decisiones compartidas debe ser parte activa de la prescripción, pero con una mirada positiva, haciendo un balance de los riesgos con los beneficios que se esperan de la medicación. A todos nos preocupa engordar. Pero hay que remarcar que vamos a acompañar y trabajar en forma temprana para evitar o reducir ese riesgo, además de que tenemos alternativas por si ese aumento de peso se produce", expresó el Dr. Gargoloff a Medscape en español.
Las medidas que se pueden tomar incluyen tomarse el tiempo para proponer cambios de hábitos (restricción calórica, reestructuración alimentaria, actividad física moderada intensa), si es posible, en conjunto con otros profesionales y en el marco de programas específicos. También hay "cada vez más evidencia" de los beneficios de metformina en la prevención de ganancia de peso en pacientes que toman antipsicóticos. "Los psiquiatras podemos y deberíamos usar metformina, no es un fármaco de manejo complejo", instó el Dr. Gargoloff.
Si el aumento de peso se consumó queda la opción de reemplazar el psicofármaco por uno con menor potencial de inducirlo, lo cual puede reducir el peso y mejorar distintos parámetros metabólicos, como sugieren recientes estudios. Y también se pueden indicar tratamientos farmacológicos para la obesidad, como topiramato, bupropión más naltrexona o incluso los nuevos agonistas del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1).[5]
¿Capacidad adictiva?
Otra preocupación de pacientes y familiares se relaciona con el potencial de los psicofármacos de producir adicción. En una exposición centrada en los antidepresivos, el Dr. Goldchluk señaló que uno o más síntomas de abstinencia por suspensión del tratamiento se producen en 50% o más de los pacientes y pueden confundirse con recurrencias o recaídas de la enfermedad, lo cual conduce a malas conductas terapéuticas.
El especialista destacó que hay síntomas de abstinencia comunes a todos los fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central, como náusea, cefaleas, temblor, trastornos del ánimo, problemas de concentración e irritabilidad y en los casos más graves, psicosis, convulsiones y suicidios. En tanto, otros son más específicos de los antidepresivos, como síntomas gripales, insomnio, mareos, sensación de electricidad o quemazón en el cuerpo y ansiedad. Muchos son nuevos síntomas, otras veces son el "rebote" o intensificación de manifestaciones del cuadro original y en algunos casos pueden persistir más allá de las seis semanas, incluso meses.
Otra de las expositoras, Dra. Analía Espiño, docente del Curso Superior de Psicofarmacología Clínica de la Asociación de Psiquiatras Argentinos, señaló que en la literatura se han identificado varios factores de riesgo del llamado "síndrome de retirada (suspensión)", entre otros, duración prolongada del tratamiento, uso de altas dosis, antecedentes de episodios de abstinencia y retirada abrupta de la medicación,
También existen algunas clasificaciones de los antidepresivos según el potencial de desencadenar un síndrome de retirada una vez interrumpidas: en el tope de la lista ("muy alto riesgo") están los inhibidores de la monoaminooxidasa, seguidos por paroxetina, antidepresivos tricíclicos y venlafaxina y desvenlafaxina, en un rango "intermedio" se ubican citalopram, escitalopram, sertralina y duloxetina, el riesgo es bajo para fluoxetina y hay insuficiente evidencia para otros, como mirtazapina y bupropión.
Una reciente escala propone una puntuación para estratificar el riesgo de abstinencia según tipo de antidepresivo, dosis, duración y antecedentes del paciente. "La herramienta no está validada, pero orienta sobre la necesidad de una estrategia de reducción gradual de las dosis", destacó la Dra. Espiño.[6]
Pero ¿qué haya abstinencia significa que hay adicción? No. Y es importante transmitir esto a los pacientes y sus familiares. Como ocurre con una de las sustancias más adictivas, la cocaína, los antidepresivos también producen tolerancia (necesidad de aumentar la dosis para lograr el mismo efecto) y abstinencia. "Pero para considerar que se trata de una sustancia adictiva deben existir otras características clínicas comportamentales: craving —deseo por el consumo—, dificultad para controlar el consumo, prioridad sobre otros intereses y consumo pese a las consecuencias negativas", enumeró la Dra. Espiño.
Un paciente con síndrome de retirada "no sale a las 3 de la madrugada a buscar un antidepresivo" con desesperación, diferenció gráficamente en diálogo con Medscape en español.
¿Y qué se puede hacer frente a estos síndromes de retirada? Pese a que la mayoría de las guías de práctica clínica no brinda estrategias precisas para suspender gradualmente la medicación antidepresiva ni claves para distinguir los síntomas de abstinencia de las recaídas de la depresión, un posible enfoque es el recomendado por The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry: reducir de a 25% si el riesgo es bajo (tratamientos menores a 6 meses, fármaco de vida media prolongada y ausencia de antecedentes de abstinencia) y de 5% a 10% si el riesgo es alto.[7] El Royal College of Psychiatry de Reino Unido propone esquemas de reducción de dosis que pueden prolongarse durante varios meses, con dosis inferiores a 1 mg antes de interrumpir por completo el antidepresivo. Otras estrategias incluyen el cambio a fluoxetina, antiepilépticos o haloperidol como "escala intermedia" antes de la interrupción definitiva, pero se basan más en recomendaciones de expertos que en consensos claros.
"Al inicio del tratamiento hay que informar a los pacientes sobre los posibles síntomas de abstinencia. Se pueden usar términos simples, como referir que el cerebro durante un tiempo se acostumbró y reacciona de alguna manera cuando se deja de recibir el tratamiento de forma abrupta. Y si se decide discontinuar también hay que anticipar con precisión los síntomas que pueden presentarse y enfatizar que si no los toleran, nos avisen. Podemos parar e intentar de nuevo más adelante", concluyó la Dra. Espiño.
Los expositores han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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CRÉDITO
Imagen principal: Dreamstime
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Citar este artículo: "Doctor: ¿esto genera adicción? ¿esto engorda?". Respuestas honestas a preguntas razonables cuando se prescriben psicofármacos - Medscape - 3 de mayo de 2023.
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