En una actualización de sus recomendaciones de 2016 para la detección del cáncer de piel, la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF) ha determinado una vez más que no hay suficiente evidencia para recomendar a favor o en contra del cribado con un examen visual de la piel de adolescentes y adultos sin síntomas.[1]
Esta recomendación final se aplica al público en general y no está destinada a las personas con mayor riesgo, como aquellas con antecedentes familiares de cáncer de piel o que tienen signos o síntomas, como nevos irregulares.
"Las nuevas recomendaciones son consistentes con las de 2016, y no podemos equilibrar los beneficios y los daños", dijo la Dra. Katrina Donahue, maestra en salud pública y miembro de la comisión. "Desafortunadamente, no hay suficiente evidencia para recomendar a favor o en contra del cribado, y los profesionales de la salud deben usar su juicio al decidir si realizarlo o no".
La Dra. Donahue dijo a Medscape Noticias Médicas que este es un llamado para investigar más. "Nuestras recomendaciones son para los pacientes que acuden a la atención primaria sin síntomas, y después de una evaluación cuidadosa de los beneficios y los daños, no teníamos evidencia que nos impulsara a considerar el cribado como algo que aportara un beneficio", compartió la Dra. Donahue, profesora y vicepresidenta de investigación del Departamento de Medicina Familiar de la University of North Carolina, en Chapel Hill, Estados Unidos. "Observamos datos de dos grandes programas de cribado, pero eran de Europa y no representativos de la población de Estados Unidos. Tampoco mostraron un beneficio para reducir la mortalidad relacionada con el melanoma".
La declaración de recomendación final de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos y el resumen de evidencia correspondiente se publicaron en versión electrónica en JAMA, así como en el sitio web.[1]
El cáncer de piel es el cáncer más frecuentemente diagnosticado en Estados Unidos, pero existen diferentes tipos que varían en su incidencia y gravedad. Los carcinomas de células basales y de células escamosas son los tipos más comunes, pero con poca frecuencia provocan la muerte o una morbilidad importante, señala la comisión. Los melanomas representan alrededor de 1% de los cánceres de piel y causan la mayoría de las muertes por este tipo de cáncer. Se estima que 8.000 personas en Estados Unidos morirán de melanoma en 2023.
Existen diferencias raciales en la incidencia de melanoma; es aproximadamente 30 veces más frecuente en personas blancas que negras, pero la enfermedad en personas con fenotipos de piel más oscuro tiende a diagnosticarse en una etapa posterior. Estas disparidades pueden deberse a diferencias en los factores de riesgo, el acceso a la atención y la presentación clínica.
En un editorial adjunto, la Dra. Maryam M. Asgari, maestra en salud pública, del Departamento de Dermatología, Massachusetts General Hospital, Boston, Estados Unidos, y Lori A. Crane, Ph. D., maestra en salud pública, de la Colorado School of Public Health, University of Colorado, Aurora, Estados Unidos, señalaron que las personas con fenotipos de piel más oscura también tienden a verse afectadas por cánceres de piel que no están asociados con la radiación ultravioleta, como el melanoma acral, que surge en las palmas de las manos y las plantas de los pies, y los cánceres de piel que surgen en áreas de inflamación crónica, como las heridas.[2]
Por lo tanto, las diferencias en la distribución anatómica de los cánceres de piel en las distintas subpoblaciones deben tenerse en cuenta al realizar el cribado de la piel, escribieron. "Además, si bien el riesgo de cáncer de piel es menor entre las personas con pigmentación de piel más oscura, la sobrevida suele ser peor para cánceres como el melanoma, lo que destaca la necesidad potencial de realizar exámenes de cribado".
"Se necesitan más datos, en particular sobre los factores de riesgo genéticos y ambientales para el cáncer de piel en personas con pigmentación más oscura, para ayudar a informar las directrices que se pueden aplicar ampliamente a la población de Estados Unidos", agregaron la Dra. Asgari y Crane.
Revisión de la evidencia
Se realizó una revisión sistemática para evaluar los beneficios y los riesgos del cribado de cáncer de piel en adolescentes y adultos asintomáticos, incluyendo la evidencia tanto del carcinoma de queratinocitos (carcinoma de células basales y carcinoma de células escamosas) como del melanoma cutáneo.
La evidencia mostró que la sensibilidad del examen visual de la piel realizado por un médico para detectar el melanoma varió de 40% a 70% y la especificidad varió de 86% a 98%. La evidencia que evaluó la precisión diagnóstica del examen visual de la piel para detectar el carcinoma de queratinocitos fue limitada e inconsistente. No hubo nuevos estudios que informaran sobre la precisión diagnóstica para una población de cribado asintomática.
La comisión también revisó 20 estudios en 29 artículos (n = 6'053.411). Esto incluyó tres estudios no aleatorizados que evaluaron dos programas de detección de cáncer de piel en Alemania, pero los resultados fueron inconsistentes. Además, el diseño ecológico y no aleatorizado de los estudios limitó las conclusiones que se podían sacar y la aplicabilidad a la población de Estados Unidos fue difícil de evaluar debido a las diferencias en la diversidad de la población y la prestación de atención médica en Estados Unidos.
Otros estudios no aleatorizados que analizaron varios desenlaces, como los daños y el estadio en el momento del diagnóstico y el melanoma o la mortalidad por todas las causas, tampoco proporcionaron evidencia suficiente para respaldar el cribado.
Se necesita investigación
En un segundo editorial adjunto, publicado en JAMA Dermatology, el Dr. Adewole S. Adamson, maestro en políticas públicas, de la División de Dermatología y Cirugía Dermatológica de la University of Texas, Austin, Estados Unidos, señaló que, a diferencia de otros programas de detección del cáncer, como los de mama, colon y próstata, los programas de detección del cáncer de piel están menos organizados.[3] Los otros programas se enfocan en grupos definidos de la población, generalmente con características fácilmente identificables como la edad, el sexo y los antecedentes familiares y, lo que es más importante, siempre hay edades definidas para el inicio y la finalización del cribado y los intervalos para la frecuencia en que se deben hacer los estudios. Ninguno de estos parámetros básicos de detección ha sido ampliamente adoptado entre los dermatólogos de Estados Unidos, escribió.
Dr. Adewole S. Adamson
"Una razón importante por la que las pruebas de detección del cáncer de piel siguen siendo inconsistentes es que no están cubiertas por Medicare ni por muchas compañías de seguros comerciales", comentó el Dr. Adamson a Medscape Noticias Médicas. "La prueba, en este caso el examen de la piel, a menudo se hace como parte de una visita dermatológica de rutina".
Los dermatólogos deberían tomar la iniciativa en esto, observó e "impulsar un ensayo clínico prospectivo de alta calidad para el cribado del cáncer de piel, preferiblemente en una población de alto riesgo".
La Dra. Donahue está de acuerdo con que se necesita investigación, como se indica en la recomendación. Por ejemplo, se necesitan estudios que demuestren datos consistentes de los efectos del cribado en la morbilidad y la mortalidad o la detección temprana del cáncer de piel, y descripciones más precisas del color de la piel y la inclusión de un espectro completo de colores de piel en los participantes del estudio. "Espero que las agencias de financiamiento se interesen en esta área de estudio".
"Presentamos la revisión sistemática completa y señalamos las lagunas en la información. Necesitamos evidencia consistente para detectar el cáncer de manera temprana y reducir las complicaciones del cáncer de piel", concluyó la especialista.
El Congreso de Estados Unidos ordenó que la Agencia para la Investigación y la Calidad del Cuidado de la Salud (AHRQ) apoye las operaciones de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos.
Ninguno de los autores de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF) ha declarado tener algún conflicto de interés económico pertinente. La Dra. Asgari informó haber recibido regalías de UpToDate. Crane, Ph. D., ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. El Dr. Adamson informó que se desempeñó como revisor experto para el informe de detección de cáncer de piel de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos y apoyo de Robert Wood Johnson Foundation, Dermatology Foundation Public Health Career Development Award, National Institutes of Health, American Cancer Society y Meredith's Mission for Melanoma.
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CRÉDITO
Imagen principal: Jean Paul Chassenet | Dreamstime.com
Imagen 1: Dr. Adewole S. Adamson
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Citar este artículo: Actualización de las recomendaciones para detección del cáncer de piel en el público en general - Medscape - 26 de abr de 2023.
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