La espondiloartritis axial es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta predominantemente el esqueleto axial; se denomina espondilitis axial no radiográfica cuando no existen datos radiográficos definitivos. El tratamiento de la patología tiene como base los antiinflamatorios no esteroideos y en los casos que necesitan una terapéutica más agresiva, los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, de los cuales se prefieren los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF), como etanercept, que ha demostrado su efectividad a largo plazo en estos pacientes, como fue demostrado en el estudio EMBARK.[1]Sin embargo, una vez que el paciente alcanza la remisión se recomienda la disminución de los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad —lo que se conoce como "optimización del tratamiento biológico"—, aunque existe poca evidencia para guiar la disminución o el cese del fármaco.
En el caso de la disminución o suspensión de etanercept existe poca evidencia previa. Un estudio que comparó a pacientes tratados con sulfasalazina contra aquellos tratados con etanercept buscó determinar la duración de la remisión libre de enfermedad y la efectividad de este después de una recaída.[2]
En este estudio se incluyeron pacientes con espondilitis axial tratados con etanercept (n: 40) o sulfasalazina (n: 36). Después de 48 semanas de tratamiento los pacientes que alcanzaron remisión suspendieron tratamiento y tuvieron seguimiento hasta por 1 año. Si presentaban una recaída se iniciaba terapia con etanercept por 1 año.
El estudio encontró que la remisión era más frecuente en pacientes tratados con etanercept en comparación con sulfasalazina (33% frente a 11%; p =,0,03), sin embargo, no hubo una diferencia en el porcentaje de pacientes que alcanzaron remisión libre de tratamiento, con 8% en el grupo de etanercept y 3% en el de sulfasalazina. Quienes recayeron mostraron una buena respuesta al tratamiento con etanercept. Aunque este estudio aportó información importante, el número de pacientes fue bastante reducido.
Un nuevo estudio: RE-EMBARK
Con el fin de evaluar el riesgo de reactivación de la enfermedad posterior al cese de etanercept, así como la efectividad y seguridad del tratamiento posterior a las recaídas, se realizó el estudio RE-EMBARK, que fue multicéntrico y abierto.[3] Se incluyeron pacientes con espondilitis axial sin criterios radiográficos por la clasificación de Nueva York, con enfermedad activa por un índice de actividad de espondilitis anquilosante con proteína C reactiva (ASDAS-CPR) ≥ 2,1. El estudio se dividió en tres periodos distintos: en el primero todos los pacientes se trataron con etanercept 50 mg una vez por semana por 24 semanas, además de un antiinflamatorio no esteroideo a dosis estable. Aquellos que alcanzaron un índice de actividad de ASDAS-CPR < 1,3 al final de este periodo entraron al periodo dos, en el cual los pacientes descontinuaron etanercep pero mantuvieron el antiinflamatorio no esteroideo a dosis estable durante 40 semanas.
El periodo tres incluyó a los pacientes que tuvieron una recaída antes de completar las 64 semanas de los dos periodos; quienes estaban en este grupo entraban en una fase de 12 semanas en tratamiento con etanercept 50 mg una vez por semana. El desenlace primario fue la proporción de pacientes con recaída dentro de las 40 semanas de haber suspendido el fármaco. Los objetivos secundarios incluyeron el tiempo a la recaída de los pacientes que suspendieron el tratamiento, en comparación con los de EMBARK, que mantuvieron el tratamiento después de alcanzar la remisión y la efectividad de etanercept en individuos con recaída después de suspender la terapia.
Se incluyeron 209 pacientes en el periodo uno, con altos índices de actividad (ASAS.CRP medio de 3,5), la mayoría era de sexo masculino (73,3%); aquí 58,7% (122) alcanzó la remisión de la enfermedad. Posteriormente 119 pacientes continuaron a la fase dos, en donde 86 (74,8%) experimentaron una recaída dentro de las 40 semanas de haber suspendido etanercept. Quienes tenían actividad de la enfermedad entraron al periodo tres, donde iniciaron tratamiento con etanercept y 54 (62%) alcanzaron inactividad.
En comparación con los pacientes de EMBARK, en quienes continuaron tratamiento con etanercept el tiempo hasta una recaída fue más corto en aquellos que suspendieron el fármaco (p < 0,0001). El tratamiento continuo con etanercept confirió 85% de reducción de riesgo de experimentar una recaída (RR: 0,15; IC 95%: 0,09 a 0,24). Los predictores para no tener una respuesta sostenida posterior al cese del fármaco fueron la combinación de una resonancia magnética con hallazgos positivos y proteína C reactiva de alta sensibilidad mayor a 3 mg/l.
Se reportaron eventos adversos en 70,3% de los pacientes en el periodo uno, de los cuales 2,9% lo integraron eventos graves, incluyendo infecciones respiratorias, actividad de enfermedad intestinal inflamatoria (1), psoriasis (1) y uveítis (2).
El estudio concluye que la mitad de los pacientes que alcanzaron una enfermedad inactiva se mantuvo estable por al menos 16 semanas posteriores a la suspensión de etanercept, por lo que en quienes presenten alguna afección que amerite la suspensión temporal del fármaco esto se puede hacer de manera segura en la mayoría de los casos. Cabe destacar que los criterios de inclusión fueron muy similares a los utilizados en el ensayo EMBARK, por lo que son bastante estrictos para tratarse de un estudio de fase 4.
Esto podría limitar la aplicabilidad de los resultados de manera general. El estudio no exploró la reducción de dosis paulatina o el intervalo de aplicación, lo cual podría ser una estrategia efectiva para mantener el control de la enfermedad y reducir la exposición al fármaco.
Opinión del experto
Podemos concluir que la mayoría de los pacientes que respondieron al tratamiento con etanercept experimentará una recurrencia de la enfermedad si se suspende el fármaco de manera abrupta. Entre mayor sea el periodo sin tratamiento mayor será el riesgo de recaída. Si es necesario suspender etanercept temporalmente por algún factor transitorio, como una cirugía, es probable que esto sea bien tolerado.
Sin embargo, incluso en quienes tienen una enfermedad inactiva la suspensión definitiva del fármaco no parece una estrategia adecuada en la mayoría de los pacientes. Estudios futuros podrían explorar otras estrategias para limitar la exposición a los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad biológicos, explorando otros esquemas o dosis. Por ahora podemos asegurar que suspender el fármaco parece una estrategia. Fuente poco efectiva a largo plazo, con un alto riesgo de recaída y una alta probabilidad de volver a requerir tratamiento con un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad biológico.
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Citar este artículo: Suspensión y reinicio de etanercept en la espondiloartritis axial no radiográfica - Medscape - 1 de mayo de 2023.
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