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Hola, soy la Dra. Zaira Medina, grabando para Medscape en español y el día de hoy les voy a hablar sobre epilepsia en el adulto mayor.[1,2]
Un segmento de la población que crece con gran celeridad en Estados Unidos y el mundo es el de mayores de 65 años. En el año 2016 en Estados Unidos había 49,2 millones de personas con la enfermedad y se estima que en 2060 habrá 94,7 millones.
La epilepsia de reciente inicio tiene una mayor incidencia en los adultos mayores que en cualquier otro grupo etáreo, su tratamiento es costoso y tiene un efecto significativo en la calidad de vida, el estado de salud y el nivel de independencia. Asimismo, plantea algunos retos por las presentaciones atípicas de la epilepsia, el diagnóstico diferencial amplio, el uso concomitante de fármacos, la elevada prevalencia de comorbilidades y los cambios farmacológicos relacionados con el envejecimiento.
Fragilidad, alteraciones metabólicas y factores de riesgo
Un concepto relevante es el adulto frágil de edad avanzada. La fragilidad es un estado fisiológico de alta vulnerabilidad para desenlaces adversos de salud ante un estresor, como enfermedad aguda, cirugía o trauma, y está relacionada con incremento en el riesgo de caídas, fracturas, complicaciones en procedimientos, hospitalizaciones, delirium, deterioro cognitivo y mortalidad.
Si se compara con la edad, la fragilidad se relaciona de manera mucho más potente con un deterioro en la independencia funcional y explica diversos niveles de discapacidad entre los adultos mayores con comorbilidades similares. Se podría entonces esperar un tratamiento diferente en adultos mayores frágiles con epilepsia y por ello algunos autores dividen a estos pacientes en diversos grupos dependiendo de edad, presencia de múltiples comorbilidades y por supuesto, fragilidad.
Las alteraciones metabólicas agudas y relacionadas con los fármacos explican 15% de las crisis sintomáticas agudas en los adultos mayores, algunos ejemplos incluyen hiperglucemia e hipoglucemia, hipocalcemia, hipotiroidismo y encefalopatías urémica y hepática.
Por otro lado, la alta prevalencia de los factores de riesgo para epilepsia explica la alta frecuencia de este padecimiento en mayores de 65 años y se incluyen enfermedades cerebrovasculares, demencia, neoplasias cerebrales y traumatismo craneoencefálico. Sin embargo, a pesar de los avances de neuroimagen, la causa de la epilepsia permanece como desconocida en más de un tercio de los pacientes; esta forma idiopática generalizada se asocia con una mayor incidencia de síndrome disejecutivo y quizá es conveniente el escrutinio cognitivo-conductual en adultos mayores con epilepsia.
Retos en el tratamiento
Algunos retos que impone este grupo de edad en el tratamiento incluyen tolerabilidad y cumplimiento terapéutico, sensibilidad a los efectos adversos neurocognitivos, interacciones farmacológicas, disminución en el metabolismo de los antiepilépticos y efectos dañinos en la salud mineral ósea y homeostasis del colesterol a través de la inducción enzimática.
Hay cuatro consideraciones importantes al seleccionar el tratamiento antiepiléptico:
Eficacia de los antiepilépticos para prevenir las crisis.
Potencial de los antiepilépticos para causar efectos secundarios, incluyendo alteraciones en la memoria, cognición, ánimo, coordinación, sedación y otros relacionados con la calidad de vida.
Las interacciones farmacológicas tanto con otros antiepilépticos, como también con otros fármacos e incluso con "productos naturales".
Factores económicos y prácticos.
Dentro de los antiepilépticos que podemos considerar para su uso en esta población se incluyen lacosamida, gabapentina, lamotrigina y levetiracetam, dependiendo del tipo de crisis que presente el paciente y de las consideraciones anteriormente descritas. Levetiracetam es el fármaco de amplio espectro que se ha relacionado con mejores desenlaces en algunos estudios y podría ser considerado una buena opción para epilepsia de reciente inicio después de los 65 años. Carbamacepina es un fármaco que tiene menor tolerancia y mayor tasa de abandono en el tratamiento por sus efectos adversos en este grupo de edad.
Algunos aspectos poco estudiados en los adultos mayores con epilepsia incluyen el estado epiléptico y los desenlaces relacionados con esta emergencia neurológica.
En conclusión, podemos decir que el tratamiento de la epilepsia en el adulto mayor representa un reto, ya que es una patología frecuente y debemos tomar en cuenta los objetivos del tratamiento mediante una adecuada comunicación con el paciente.
Muchas gracias por su atención, soy la Dra. Zaira Medina, grabando para Medscape en español.
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CRÉDITO
Imagen principal: Medscape
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Citar este artículo: Claves en el manejo de la epilepsia en el adulto mayor - Medscape - 25 de abr de 2023.
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