Consenso de 5 sociedades científicas españolas para optimizar el abordaje de la gripe

Dr. Javier Cotelo

18 de abril de 2023

MADRID, ESP. En la temporada 2019/2020 España registró 3.900 muertes atribuidas directamente a la gripe, más de 600.000 casos en atención primaria y 27.000 hospitalizaciones, cifras que alertan a las principales sociedades científicas nacionales para optimizar el abordaje de los pacientes con dicha enfermedad.

Ante tal panorama, 5 sociedades científicas (Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica [SEIMC], Sociedad Española de Infectología Pediátrica [SEIP], Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria [semFYC], Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública y Gestión Sanitaria [SEMPSPGS] y la Asociación Española de Vacunología [AEV]), presentaron en la sede de la Real Academia Nacional de Medicina de España un documento de consenso para optimizar el manejo de la gripe.[1]

Infrautilización vacunal a corregir

Dr. Francisco López Medrano/Fuente: SEIMC

El Dr. Francisco López Medrano, portavoz de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, y coautor del nuevo consenso, introdujo la sesión recordando que la gripe es un problema de salud pública muy importante que por sí mismo justifica la elaboración de este documento. "Por un lado, ha vuelto tras un par de años de ausencia y en este último año ha sido más prevalente que el virus sincitial respiratorio y el coronavirus. Por otro lado, la enfermedad siempre es una causa de preocupación, como ejemplo tenemos el reciente brote del virus A (H5N1) en una granja de visones y varios casos graves de gripe B que ocurren en personas jóvenes menores de 30 años".

El experto puso sobre la mesa algunas cifras un tanto preocupantes: solo 43% de las embarazadas y 53% de los mayores de 65 años se han vacunado. "Tenemos una probable infrautilización de las vacunas antigripales y debemos potenciar su utilización. Este documento aborda los aspectos clínicos, microbiológicos, terapéuticos y preventivos de la gripe tanto para población pediátrica como para adultos y con su creación pretendemos ayudar a facilitar el abordaje de la infección por virus de la gripe y a disminuir sus importantes consecuencias sobre la morbimortalidad de la población".

Primera causa de neumonía en epidemia

Dra. Elisa Cordero

La Dra. Elisa Cordero, infectóloga del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, en representación de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, abordó el papel del virus de la influenza en las neumonías de adultos. "Este año hemos tenido una onda epidémica inicial por el virus A (H3) y otra posterior que estamos viviendo todavía por el virus B. En la última década se ha documentado que el número de neumonías comunitarias virales ha aumentado, probablemente por la mejora en el diagnóstico microbiológico por reacción en cadena de la polimerasa".

"Un estudio de nuestro hospital cuantifica en 50% las neumonías víricas y dentro de ellas la gripe es la segunda etiología. Debemos saber que en periodo de epidemia gripal la causa más frecuente de neumonía comunitaria es la gripe, por lo que siempre se debe considerar esta infección", afirmó la especialista.

"Por otro lado, el tratamiento con oseltamivir reduce 19% el tiempo de hospitalización, las complicaciones graves y la mortalidad; cuanto antes se administre este antiviral mejor será la respuesta y pacientes hospitalizados en los que el tratamiento se inicie más tarde siguen teniendo beneficios en términos de mortalidad. Es necesario iniciar con antivirales lo antes posible en individuos ingresados cuando no podamos tener un diagnóstico microbiológico en las primeras 6 horas", destacó. Idealmente se debería hacer el tratamiento en las primeras 48 horas, pero en pacientes con cuadros que precisan ingreso se debe iniciar el tratamiento independientemente del momento en que se presentaron los síntomas.

Asimismo, el panel de expertos instó a las autoridades sanitarias a que faciliten el acceso a oseltamivir y zanamivir, fármacos aprobados para su uso pero no financiados por el Sistema Nacional de Salud.

¿Qué niños precisan terapia antiviral?

Dr. Alfredo Tagarro

En representación de Sociedad Española de Infectología Pediátrica, el Dr. Alfredo Tagarro, pediatra del Hospital madrileño Infanta Sofía, de Madrid, España, explicó qué pacientes pediátricos tienen indicación de tratamiento antiviral frente a la gripe, específicamente aquellos con patología previa grave que precisen soporte respiratorio y diagnóstico precoz.

En el hospital la población con "inmunosupresión, enfermedad pulmonar crónica, cardiopatía hemodinámicamente significativa, enfermedad neurológica grave y nefropatías, principalmente. En los ensayos clínicos no se ha demostrado que oseltamivir reduzca la mortalidad ni el reingreso, por lo que solo se usará en casos realmente graves con pocas alternativas", resaltó el especialista.

Indistinguible clínicamente de otras infecciones

El Dr. German Schwarz, presidente del Colegio de Médicos de Alicante, en representación de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, resaltó la importancia del diagnóstico microbiológico ante la imposibilidad de distinguir clínicamente la gripe de otra infección viral respiratoria. "Los síntomas que mejor predicen una infección gripal son la temperatura igual o superior a 39 °C y la tos, pero la ausencia de fiebre no la excluye. La clínica va desde asintomática o muy pocos síntomas hasta un enfermo grave que precisa de ingreso en la unidad de cuidados intensivos e incluso fallece", agregó.

Otro asunto relevante consiste en saber qué pacientes adultos deben recibir tratamiento antiviral específico; los inhibidores de la neuraminidasa son los de primera indicación de forma ambulatoria y cuanto antes mejor (menos de 48 horas tras inicio de síntomas). Es preferible oseltamivir oral frente a zanamivir inhalado. En adultos sanos se ha demostrado una disminución de los síntomas de medio día a un día. La opinión del consenso es que este beneficio no justifica tratar a todos, pues no hay estudios que muestren menos infecciones complicadas, hospitalización o mortalidad.

Ahora bien, los pacientes con factores de riesgo para una infección complicada se tratarían de forma ambulatoria y en estos casos se recomiendan el diagnóstico microbiológico y la vacunación. "Las autoridades sanitarias deberían elaborar manuales actualizados para el manejo de la gripe extrahospitalaria y facilitar el acceso rápido a estos antivirales", concluyó el Dr. Schwarz.

Siempre un diagnóstico microbiológico

Dr. Raúl Ortíz de Lejarazu

El Dr. Raúl Ortíz de Lejarazu, del Centro Nacional de Gripe y que también representó a la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, expuso la visión del microbiólogo y planteó la prueba considerada de elección para el diagnóstico microbiológico de gripe, señalando: "Es la única que demuestra fehacientemente que se trata de una gripe, el resto es suposición. En atención primaria basta una prueba de diagnóstico rápido con indicación de tipo, pero en el hospital debe ser un diagnóstico molecular genómico que incluya tipo y subtipo". Y en cuanto a la detección de antígenos de la gripe, exclusivamente en población pediátrica, muestras 24 a 48 horas antes si no estuviera disponible el diagnóstico molecular en el hospital y en atención primaria siempre.

"En el big five, pensando en emergencias y en el point of care, sería deseable añadir a ese diagnóstico de gripe A y B el de coronavirus, virus sincitial respiratorio y rinovirus, pero lamentablemente eso no se realiza en la actualidad", señaló el Dr. Ortíz.

Se deben sospechar resistencias a los inhibidores de la neuraminidasa cuándo las pruebas continúan positivas 8 a 10 días después de haber iniciado el tratamiento y cuándo las pruebas virológicas son positivas durante la profilaxis (vacuna) o inmediatamente después del tratamiento con estos fármacos. "En pacientes inmunodeprimidos con evidencia de replicación viral persistente se deben realizar pruebas periódicas de resistencia a partir de muestras del virus circulante en la comunidad a través de laboratorios de referencia locales o nacionales de la Organización Mundial de la Salud (OMS)/Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades (ECDC)".

Vacunar, vacunar y vacunar

El Dr. Jaime Jesús Pérez, presidente de la Asociación Española de Vacunología, destacó que durante la temporada 2017/2018 los datos fueron alarmantes. "La gripe causó más de 52.000 hospitalizaciones y 15.000 muertes. Se calcula que en esa misma temporada el programa de vacunación en mayores de 64 años evitó 39% de las muertes entre pacientes hospitalizados con gripe".

Asimismo, el especialista destacó que debe vacunarse en primera instancia a la población más vulnerable. Posteriormente se implementa "la estrategia de nido seguro o protección indirecta de la población vulnerable, vacunando a las personas de su entorno (convivientes y profesionales sanitarios de la primera estrategia). Y de forma más excepcional están las estrategias de mitigación, impacto y control de epidemias, cuyo objetivo es conseguir en número reproductivo básico menor de uno".

La vacunación infantil en menores de 5 años también apoya la protección de grupo, "aunque su protección directa es el motivo principal de vacunarlos", señaló el Dr. Pérez.

"El criterio universal actual de vacunación del documento es entre 6 meses y los 5 años en niños sanos, ya que la letalidad de la gripe se concentra en 95% en menores de 5 años". En octubre de 2022 un documento de salud pública ya recoge esta indicación infantil. Entre los 6 meses y los 18 años en ciertos grupos de riesgo y luego a partir de los 65 años; posteriormente la vacunación de grupos de riesgo. "Las recomendaciones actuales y la ciencia van en la misma dirección, por lo que es relevante trabajar juntos para aumentar las coberturas vacunales", recalcó el clínico.

Cada vez menos contraindicaciones

Dra. María Fernández-Prada/Fuente: AEV

La Dra. María Fernández-Prada, especialista en medicina preventiva, en representación de la Asociación Española de Vacunología, manifestó: "Afortunadamente las contraindicaciones de la vacunación antigripal cada vez son menos, se restringen a personas con alergia grave (anafilaxia) a una vacuna de la gripe previa o a algún componente de la vacuna".

"Desde la temporada 2018/2019 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos refleja que las personas con alergia al huevo, solo con urticaria, pueden recibir la vacuna y los que tuvieron angioedema, mareos o vómito recurrentes o que necesitaron adrenalina u otra intervención médica, también pueden recibirla en ubicaciones donde estén preparados para atender una posible reacción anafiláctica".

Detectar a tiempo el salto de especie

Dr. Tomás Pumarola/Fuente: SEIMC

El Dr. Tomás Pumarola, coordinador del documento de consenso, expuso las principales líneas de investigación, puntualizando que se busca sumar y aportar certidumbre en el manejo de los pacientes. "Nuestro deber como organización es generar un conocimiento que permita fortalecer la capacidad del Sistema Nacional de Salud para hacer frente a brotes de gripe a través de la mejora de la vigilancia epidemiológica y la planificación adecuada de recursos, entre otros aspectos que detallamos en el documento".

Asimismo, agregó que uno de los principales problemas, no solo en gripe, radica en detectar cuándo se produce el salto de especie: "Setenta y cinco por ciento de estas emergencias se produce desde el reservorio aviar, diferentes subtipos, la mayoría de gripe aviar, han realizado este salto de especie, reportando casos en humanos, que no han ido más allá por no transmitirse de persona a persona, salvo el caso de la gripe porcina 2009 (H1N1)".

Por tanto, las infecciones emergentes y reemergentes precisan de una vigilancia muy intensa microbiológica, clínica y sindrómica para ser detectadas. "Con el concepto de One Health (una sola salud) que no hemos sido capaces de realizar todavía, y que contiene muchísimos aspectos y precisa de una gran cooperación multidisciplinaria".

El Dr. Pumarola agregó: "Hay dos claras líneas de investigación de laboratorio: una es la variabilidad genética, donde más allá de las proteínas de superficie viral algunas internas como la de la polimerasa, hoy sabemos que determinan la replicación y virulencia, capacidad de transmisión y otra se refiere a la respuesta inmune relacionada con la infección y con la vacunación que no conocemos del todo, como antigenicidad ancestral, huella inmunológica e interacción antigénica positiva y negativa, etcétera".

"Hay que determinar parámetros que nos permitan predecir o anticiparnos a posibles emergencias y cuantificar su impacto, que pueden clasificarse en tres grupos: epidemiología y ecología (distribución geográfica, si infecta mamíferos y si es causa de casos humanos); propiedades del virus (se transmite o no en modelo animal) y mecanismos de transmisión, qué receptor utiliza, susceptibilidad a los antivirales y población susceptible (determinar la inmunidad de la población y gravedad de la infección)", concluyó el Dr. Pumarola.

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