La obesidad es una enfermedad crónica que afecta a gran número de pacientes que concurren al consultorio de cardiología; es una afección compleja y crónico-degenerativa que impacta en la progresión de la enfermedad cardiovascular.
El abordaje del paciente con obesidad es una prioridad, especialmente por su elevada prevalencia, que se ha triplicado en los últimos 30 años a nivel mundial.[1] Se asocia a una menor expectativa de vida y un elevado costo en salud, al presentar múltiples complicaciones metabólicas, endocrinológicas, inmunológicas, mecánicas, funcionales y hemodinámicas, que conducen a distintas manifestaciones de enfermedad cardiovascular y mayor riesgo de cáncer.
La obesidad es una enfermedad crónica, multicausal, recidivante, en que se combinan distintos factores genéticos, metabólicos, emocionales, un ambiente con gran disponibilidad de alimentos determinantes de un entorno obesogénico, y un alarmante nivel de inactividad física tanto en niños como en población adulta, según encuestas nacionales y a nivel mundial.
Una posición conjunta de la World Obesity Federation (WOF) y la World Health Federation (WHF) describe los determinantes que relacionan el sobrepeso/obesidad con la enfermedad cardiovascular, el beneficio del descenso de peso, el concepto de obesidad metabólicamente saludable, así como las opciones terapéuticas disponibles para optimizar el tratamiento del paciente con obesidad y reducir las complicaciones cardiovasculares y metabólicas.[2]
Si bien el índice de masa corporal define la condición de sobrepeso y el grado de obesidad, otras mediciones antropométricas como el perímetro de cintura o el índice cintura cadera son más precisas para conocer la distribución de la grasa a nivel central.[3] La distribución central del tejido adiposo con localización en la región visceral es un claro factor de riesgo que incrementa el riesgo de desarrollar diabetes de tipo 2 o hipertensión arterial, y se asocia a un perfil lipídico aterogénico mejor definido por un aumento de los niveles de triglicéridos, descenso del colesterol de lipoproteínas de alta densidad (c-HDL), asociado a la insulinorresistencia.
Aunque los datos sobre la asociación de la distribución de grasa y la mortalidad por enfermedad cardiovascular son limitados, existe una asociación en gran medida no lineal entre el índice de masa corporal y el riesgo de mortalidad por todas las causas. Independientemente de la edad, sexo, raza o región geográfica, un valor superior a 25 kg/m2 se asocia fuertemente con un mayor riesgo de muerte cardiovascular, en particular por enfermedad coronaria e ictus isquémico.
La relación entre el aumento de la adiposidad y la mortalidad cardiovascular se vincula con el mayor riesgo de hipertensión arterial, diabetes y dislipidemia, así como la mayor incidencia de distintas condiciones como la apnea del sueño, arritmias e insuficiencia cardiaca, que definen un peor pronóstico. Distintos mecanismos asociados a la acumulación de tejido adiposo visceral favorecen una mayor expresión de adipocitoquinas proinflamatorias, con proliferación de macrófagos tipo 1 que generan daño tisular y estrés oxidativo, proliferación del tejido muscular a nivel endotelial y menor producción de óxido nítrico, que alteran la estructura y funcionalidad vascular, con mayor progresión de la enfermedad ateroesclerótica, estado protrombótico e inflamación sistémica.
En este documento se destaca cómo la obesidad puede indirectamente causar enfermedad cardiovascular, a través de las diferentes comorbilidades a ella asociadas. Pero no debemos desestimar que existen múltiples causas que relacionan directamente a la obesidad con la enfermedad cardiovascular: el aumento excesivo del peso favorece la sobrecarga articular con un mayor riesgo de enfermedades musculoesqueléticas, lo cual determina menor movilidad que predispone a una vida sedentaria, y como consecuencia, una reducción del gasto metabólico; por tal motivo, hay mayor dificultad para perder peso, o se lo suele reganar luego de haberse logrado su descenso. Existen otras complicaciones biomecánicas como la apnea obstructiva del sueño, que se asocia a mayor riesgo de arritmias, enfermedad coronaria y muerte súbita. A su vez, con un mayor índice de masa corporal se observan modificaciones estructurales y funcionales a nivel cardiovascular: el aumento del volumen minuto y el mayor volumen intravascular gatillan mecanismos neurohumorales que favorecen la hipertrofia ventricular izquierda, el aumento de las presiones de fin de diástole y finalmente disfunción diastólica del VI que predisponen a la insuficiencia cardiaca. La grasa epicárdica, cuyo origen embriológico mesodérmico es similar al de la grasa visceral, se encuentra en contacto directo con el miocardio o bien lo infiltra, y estaría involucrada en la fisiopatología de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (ICFEp).[4] Asimismo, la acumulación de grasa epicárdica se asocia con más riesgo de fibrilación auricular y peor respuesta terapéutica a la ablación de las venas pulmonares, así como a mayor riesgo de enfermedad coronaria.
En paralelo, se desarrollan otras modificaciones: aumenta el tono simpático, y la activación del sistema renina angiotensina, sumada a la compresión perirrenal por el tejido adiposo, condicionan una mayor prevalencia de hipertensión arterial, en el individuo con obesidad y, por ende, aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular e ictus.
Estudios de aleatorización mendeliana han demostrado que un índice de masa corporal elevado durante muchos años se asocia de manera causal con un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular, insuficiencia cardiaca, estenosis aórtica, etcétera.
Efectos clínicos de la obesidad
Un balance energético positivo a través del tiempo genera hipertrofia del tejido adiposo y favorece la acumulación de grasa ectópica, que conduce a disfunción adipocitaria con alteraciones metabólicas, insulinorresistencia, dislipidemia aterogénica, disfunción de células beta pancreáticas y estrés oxidativo.
El término "diabesidad" nace por la estrecha relación entre la obesidad con distribución central del tejido adiposo, la insulinorresistencia y la progresión a la diabetes de tipo 2. La asociación entre riesgo de complicaciones cardiovasculares y la diabetes de tipo 2 se encuentra bien establecida, y un tercio de este grupo de pacientes, según lo analizado en revisiones sistemáticas, presenta enfermedad cardiovascular en sus distintas manifestaciones: enfermedad ateroesclerótica, coronaria, insuficiencia cardiaca, angina o infarto de miocardio y una mayor prevalencia de ictus en relación a la población general.[5]
Es importante destacar un concepto en relación con los pacientes con obesidad central (aumento del perímetro de cintura) y peso normal. La revisión del NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Survey) que incluyó 15.184 individuos, reveló mayor mortalidad cardiovascular y global en este grupo de individuos, comparado con aquellos con peso normal y sin obesidad central.[6] Por otra parte, el estudio MESA con 12 años de seguimiento en más de 135.000 individuos, con obesidad metabólicamente saludable, destaca que 48% evoluciona a síndrome metabólico y hay 60% más de probabilidad de asociación con otros factores de riesgo cardiovascular.[7] Otro estudio, realizado por Caleyachetty y colaboradores en 3,5 millones de individuos seguidos por 5,2 años, revela que aquellas personas con índice de masa corporal >30 definidos como con "obesidad metabólicamente saludable", duplican el riesgo de padecer insuficiencia cardiaca y 27% más riesgo de eventos coronarios y 9% más riesgo de ictus, en comparación con individuos con peso y parámetros cardiometabólicos normales.[8]
El concepto de paradoja de la obesidad
Si bien existe consistente evidencia que el descenso de peso logra mejorar los factores de riesgo, y especialmente la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares y la remisión de la diabetes de tipo 2 de reciente diagnóstico, algunas investigaciones observacionales cuestionan si bajar de peso en el contexto de la prevención secundaria pueden aparejar más riesgos. De este modo surge el concepto de paradoja de la obesidad.
En ciertos casos, especialmente en pacientes con insuficiencia cardiaca, la pérdida de peso se asociaría a mayor riesgo y mortalidad cardiovascular.
El estudio MAGGIC (Meta-Analysis Global Group in Chronic Heart Failure) reveló que al analizar 30 cohortes con casi 40.000 personas con obesidad e insuficiencia cardiaca, la mortalidad aumentaba a medida que caía la fracción de eyección, en tanto disminuía con el aumento del índice de masa corporal.[9] Sin embargo, la interpretación es compleja por la causalidad reversa y confusión residual.
Abordaje terapéutico
La epidemia de obesidad plantea un desafío a la salud pública, dado que impacta en la calidad de vida y el riesgo cardiometabólico de los pacientes. El descenso de peso a través de las intervenciones en el estilo de vida genera un mejor control de los distintos factores de riesgo, y reducir 10% el peso corporal logra una reducción del criterio de valoración final combinado de mortalidad cardiovascular, infarto no fatal e ictus no fatal, como lo demostró un subestudio del LOOK AHEAD.[10] Estos datos sugieren la necesidad de alcanzar un umbral de descenso de peso de al menos el citado para lograr los beneficios. Sin embargo, la recuperación del peso es muy frecuente, y es complejo el seguimiento de estos pacientes.
Actualmente contamos con distintos tratamientos farmacológicos aprobados para el descenso de peso. Orlistat es un tratamiento disponible en el mercado hace más de 20 años, puede indicarse en niños mayores de 12 años, presenta efectos adversos gastrointestinales y en el estudio XENDOS demostró una reducción de 37,3% de la progresión a la diabetes de tipo 2.[11] La combinación de naltrexona bupropion demostró sinergia con mayor potencia en el descenso de peso. En los estudios pivotales COR demostraron eficacia en reducir el peso entre 8% en el COR I, y 11% en el grupo con tratamiento combinado con cambios en el estilo de vida.[12] En el estudio de seguridad Cardiovascular LIGHT, si bien fue interrumpido antes de tiempo, se demostró no aumento del riesgo cardiovascular; se comercializa desde el 2014 sin reportes adversos de seguridad.[13]
El descubrimiento de estrategias terapéuticas de aplicación subcutánea que modulan las vías cerebro-intestino son un potencial tratamiento que ayuda a los individuos con obesidad a bajar de peso a la vez que regulan el metabolismo de los carbohidratos y tienen un impacto significativo al reducir el riesgo cardiovascular en la población con diabetes. Ensayos recientes y otros en curso proporcionan datos útiles acerca de la eficacia y seguridad cardiovascular. Los estudios con liraglutida en dosis de 3 mg en el programa SCALE han demostrado un descenso significativo del peso comparado con placebo.[14] Liraglutida se encuentra actualmente autorizada en niños mayores de 12 años y población adulta, y cuenta con ensayos con eficacia en pacientes poscirugía bariátrica que han recuperado peso. Semaglutida en dosis de 2,4 mg en el programa STEP demostró una pérdida de peso promedio del 15% con significativa mejoría en los factores de riesgo cardiovasculares.[15] Si bien hasta el momento contamos con estudios de seguridad cardiovascular en población con diabetes (LEADER y SUSTAIN 6), actualmente se encuentra en curso el estudio SELECT para conocer la seguridad cardiovascular en individuos con obesidad con alto riesgo cardiovascular.[16,17] Otra molécula, tirzepatida, ha demostrado eficacia con una reducción del peso del 20% en el estudio SURPASS en población con diabetes de tipo 2, y el estudio SURPASS CVOT se encuentra en curso para definir el impacto de la pérdida de peso y los resultados cardiovasculares.
Finalmente, la cirugía bariátrica, si bien limitada su aplicación por el menor acceso a la misma, alcanza en algunos casos de pacientes con diagnóstico reciente de diabetes, su remisión. El Sweden Obesity Study (SOS), un estudio prospectivo no aleatorizado, demostró reducción de la muerte cardiovascular en el grupo con cirugía bariátrica comparado con el grupo de control con 15 años de seguimiento.[18]
Recomendaciones
Dentro de las recomendaciones que plantea el documento, se define la necesidad de la intervención multidisciplinaria para lograr el descenso de peso y sostenerlo en el tiempo, con el objetivo de reducir las complicaciones cardiovasculares y mejorar la sobrevida y calidad de vida de los pacientes que viven con obesidad.
Como profesionales de la salud debemos comprender la importancia de identificar al paciente con sobrepeso/obesidad, medir el perímetro de cintura o el índice cintura cadera para definir la distribución del tejido adiposo, establecer el riesgo metabólico, conocer el perfil lipídico, niveles de glucemia, identificar aquellos pacientes que requieran una prueba de tolerancia oral a la glucosa cuando sus valores de glucemia en ayunas sean superiores a 110 mg/dl (o > 100 mg/dl como lo establece la International Diabetes Federation [IDF]).
Asimismo, evaluar la presencia de hígado graso con una ecografía abdominal y eventualmente derivar al especialista para identificar la presencia de fibrosis hepática; interrogar sobre los hábitos de sueño en búsqueda del síndrome de apnea del sueño, y no olvidar la prescripción de la actividad física regular adaptada a las posibilidades del paciente.
Finalmente, debemos saber que la obesidad es una condición estigmatizante; según datos de la OMS, 69% de los adultos con obesidad informa experiencias de estigma por parte de profesionales de la salud y 54% refiere ser objeto de estigma por parte de los compañeros de trabajo.[19]
Puntos clave finales
Dada la evidencia que relaciona la enfermedad cardiovascular con la obesidad, es necesario realizar de manera preventiva una evaluación del riesgo cardiovascular trabajando integralmente con el equipo de cardiólogos y optimizar el enfoque terapéutico con un abordaje integral de los pacientes que viven con sobrepeso/obesidad
Prevenir la ganancia de peso excesiva desde edades tempranas para reducir el riesgo de complicaciones metabólicas en el largo plazo.
Favorecer el cambio de hábitos alimentarios incorporando un estilo de dieta mediterránea rica en verduras y frutas, ácidos grasos mono y poliinsaturados, adecuado aporte de fibras y limitar el consumo de azúcares y sodio.
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CRÉDITO
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Citar este artículo: Una mirada integral del impacto de la obesidad en el riesgo cardiovascular - Medscape - 17 de abr de 2023.
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