Las redes sociales están llenas de historias sobre celebridades que han bajado de peso con la nueva generación de fármacos basados en incretina, como semaglutida y tirzepatida.[1]
Algunos de estos fármacos están aprobados para tratar la obesidad, mientras que otros están aprobados para la diabetes de tipo 2. Tirzepatida ha sido aprobada de manera acelerada este año para la pérdida de peso por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos, y en el ensayo SURMOUNT-1, el primero de una serie de estudios que observan su efecto en la obesidad, demostró una media de pérdida de peso de alrededor de 22% en personas sin diabetes, lo que impulsó un aumento significativo en su uso fuera de indicación.[1]
Nuestros consultorios están llenos de pacientes que han tomado estos fármacos, con mejoras sin precedentes en su peso, salud cardiometabólica y calidad de vida. ¿Qué sucede cuando los dejan de tomar? O lo que es más importante: ¿por qué detenerlos?
Aunque estos fármacos son muy efectivos para la pérdida de peso y el tratamiento de la diabetes, puede haber efectos adversos, principalmente gastrointestinales, que limiten seguir con el tratamiento. Las náuseas son el efecto secundario más frecuente y generalmente disminuyen con el tiempo. La titulación lenta de la dosis y la modificación de la dieta pueden minimizar los efectos secundarios gastrointestinales no deseados.
Se observó pancreatitis aguda inducida por fármacos, un evento adverso raro que obliga a los pacientes a interrumpir el tratamiento en aproximadamente el 0,2% de las personas en los ensayos clínicos.
¿Fármacos efectivos pero de costo prohibitivo?
Más allá de los efectos adversos, los pacientes pueden verse obligados a suspender el tratamiento debido al costo de los fármacos, cambios en la cobertura de su seguro o problemas con la disponibilidad de los fármacos.
Dos de las terapias con incretina actualmente aprobadas para tratar la obesidad, liraglutida y semaglutida, cuestan alrededor de $1.400 dólares por mes. La cobertura por parte de los seguros médicos y los descuentos del fabricante pueden hacer que el tratamiento sea asequible, pero los fármacos contra la obesidad no están cubiertos por Medicare (seguro de salud financiado por el gobierno de Estados Unidos) ni por muchos planes comerciales patrocinados por los empleadores.
Los cambios en el empleo o la cobertura del seguro, o el vencimiento de las tarjetas de copago del fabricante, pueden provocar que los pacientes suspendan o cambien sus tratamientos. El aumento en la prescripción y en el gasto general de estos fármacos ha llevado a los planes de seguro y a los grupos autoasegurados a considerar si cubrirlos es sostenible.
La cobertura limitada ha dado lugar a una significativa prescripción fuera de indicación de terapias con incretina que no están aprobadas para tratar la obesidad y a que farmacias que elaboran compuestos vendan péptidos que supuestamente contienen los mismos ingredientes farmacéuticos activos.[2] La alta demanda ha ocasionado una importante escasez de suministros durante el último año, lo que ha provocado que muchas personas no reciban tratamiento durante periodos de tiempo significativos, según se informa en Medscape.
Hace poco atendí a una paciente que bajó más de 13 kilos con semaglutida. Luego cambió de empleador y el fármaco dejó de estar cubierto por su seguro. Volvió a subir casi 5 kilos en 3 meses y otro médico le recetó tirzepatida de forma no autorizada para bajar de peso, utilizando una tarjeta de descuento del fabricante para que el fármaco fuera asequible. A la paciente le fue bien con el nuevo esquema y bajó casi 10 kilos, pero la farmacia dejó de surtir la receta cuando se hicieron cambios en la tarjeta de descuento. Temerosa de recuperar el peso, vino a vernos como paciente de primera vez para discutir sus opciones con su falta de cobertura para fármacos contra la obesidad.
Suspender es igual a recuperar peso
La obesidad es una enfermedad crónica como la hipertensión, responde al tratamiento. Cuando las personas dejan los fármacos, generalmente eso se asocia con un aumento del apetito y una menor saciedad, y por tanto vuelven a subir de peso y a experimentar las complicaciones relacionadas con el exceso de peso.
La ampliación del ensayo STEP-1 mostró una reducción inicial del peso corporal medio de 17,3% con 2,4 mg semanales de semaglutida durante 1 año.[3] En promedio, los participantes volvieron a subir dos tercios del peso que habían bajado en el plazo de 1 año después de suspender semaglutida y de la intervención en estilo de vida del estudio. Muchas de las mejoras observadas en las variables cardiometabólicas, como la glucosa en sangre y la presión arterial, volvieron al punto de partida.
También hay datos de 2 años del ensayo STEP-5 con semaglutida; datos de tres años del ensayo SCALE con liraglutida; y datos no aleatorizados de 5 años con múltiples agentes que muestran una pérdida de peso duradera y clínicamente significativa de las terapias médicas para la obesidad.[4,5,6]
Estos datos juntos demuestran que los fármacos son efectivos cuando se siguen utilizando. Sin embargo, no es así como se trata actualmente la obesidad. En Estados Unidos los fármacos se recetan a menos de 3% de las personas elegibles y la duración promedio de la terapia es de menos de 90 días.[7] Esta duración del tratamiento es insuficiente para obtener los beneficios de la mayoría de los fármacos y ciertamente no es compatible con el mantenimiento del peso a largo plazo.
Además de mantener la pérdida de peso con las terapias médicas, un estudio reciente demostró que los esquemas de fármacos contra la obesidad que contienen incretina fueron efectivos para tratar la recuperación de peso y facilitar un peso más saludable después de la cirugía bariátrica.[8]
La terapia crónica es necesaria para mantener el peso, porque ocurren varios cambios neurohormonales: la adaptación metabólica es la reducción relativa del gasto de energía, por debajo de lo esperado, en las personas después de haber bajado de peso. Cuando esto se combina con cambios fisiológicos que aumentan el apetito y disminuyen la saciedad, muchas personas crean un balance energético positivo que resulta en la recuperación del peso. Esto se ha observado en reality shows como The Biggest Loser: es biología, no fuerza de voluntad.
Desafortunadamente, muchas personas, incluidos los profesionales de la salud, no entienden cómo estos cambios promueven la recuperación de peso y con demasiada frecuencia se culpa a los pacientes cuando su peso vuelve a subir después de suspender los fármacos. Esta culpa está muy mal informada por las sesgadas creencias sobre que las personas con obesidad son perezosas y carecen de autocontrol. A nadie le sorprendería que la presión arterial de alguien subiera si suspendiera sus antihipertensivos. ¿Por qué pensamos tan diferente cuando tratamos la obesidad?
La prevalencia de la obesidad en Estados Unidos supera 40% y sigue creciendo. Somos afortunados de tener nuevos fármacos que, en promedio, conducen a una pérdida de peso de 15% o más cuando se combinan con modificaciones en el estilo de vida. Sin embargo, estos fármacos son costosos y es posible que la limitada cobertura de seguro actualmente disponible no mejore.
Desde la perspectiva de la experiencia con el paciente, es angustiante tener que suspender los tratamientos que los han ayudado a lograr un peso más saludable y luego experimentar la recuperación del peso.
Las personas necesitan un mejor acceso a los tratamientos para la obesidad basados en la evidencia, que incluyen intervenciones en el estilo de vida, fármacos contra la obesidad y procedimientos bariátricos. El tratamiento exitoso debe incluir un enfoque personalizado y centrado en el paciente que puede requerir una combinación de terapias, como fármacos y cirugía, para un control duradero del peso.
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CRÉDITO
Imagen principal: Digital Vision/Getty Images
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Citar este artículo: ¿Qué sucede cuando se suspenden los nuevos fármacos para bajar de peso? - Medscape - 7 de abr de 2023.
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