BUENOS AIRES, ARG. En una región donde el cáncer colorrectal ocupa el tercer lugar en incidencia y el segundo en mortalidad entre todos los tipos de cáncer (excluyendo los de piel no melanoma), el programa uruguayo de tamizaje o cribado para la prevención y detección precoz de la enfermedad emerge como un modelo a seguir, sugirieron funcionarios y expertos durante un simposio que tuvo lugar en esta ciudad en el marco del Día Mundial de Cáncer de Colon.[1,2]
Dra. Julia Ismael
El programa de Uruguay "ha alcanzado altos niveles de cobertura poblacional y se convirtió en una referencia a nivel regional, ya que lleva muchos años de implementación y escalamiento", dijo a Medscape en español la Dra. Julia Ismael, médica oncóloga y exdirectora del Instituto Nacional del Cáncer (INC) de Argentina.
Dr. Luis Caro Cortesía: GEDYT
"Uruguay lo tomó como una decisión de política de Estado y lo sostuvo desde hace casi dos décadas, más allá de los cambios de gobierno. El programa trabaja con prepagas, mutuales y hospitales independientes. Y fue mejorando: nunca se descartó el pantalón que quedaba corto, sino que lo alargaban", coincidió el Dr. Luis Caro, director general del Centro de Gastroenterología Diagnóstica y Terapéutica GEDYT, en Buenos Aires y presidente de cáncer de colon para Latinoamérica de la World Endoscopy Association (WEO).
¿Hay otro país latinoamericano que puede servir como modelo para el tamizaje del cáncer de colon?, preguntó Medscape en español. "Lamentablemente, no", respondió el Dr. Caro, quien también es secretario permanente de la Sociedad Interamericana de Endoscopía Digestiva (SIED).
Aunque a lo largo y ancho de América tenemos realidades, sistemas de salud, idiosincrasias y financiamientos distintos, hay algunas cuestiones que pueden ser extrapolables, manifestó en una mesa del simposio José Luis Satdjian, licenciado en gerencia y administración de empresas y viceministro de Salud Pública de Uruguay. "Pensar en un plan nacional de tamizaje para Sudamérica es ambicioso y desafiante, pero hoy no parece una utopía", subrayó.
"Todos tenemos que aprender de los distintos modelos, nadie tiene la verdad absoluta. Lo que hay son buenas prácticas que luego hay que adaptar a la realidad de cada país", añadió Satdjian en diálogo con Medscape en español.
"La mejor estrategia para abolir la inequidad"
El programa uruguayo se lanzó entre 1996 y 1998 para los mayores de 50 años y se basa en una prueba de detección inmunoquímica de la sangre oculta en materia fecal, que utiliza la reacción de aglutinación con látex para detectar hemoglobina humana procedente de un sangrado. En el caso de que la prueba de positivo, se complementa con una videocolonoscopía para identificar el origen del sangrado. Un análisis publicado en 2006 sobre 11.734 participantes mostró que ese enfoque "secuencial" o escalonado permitió identificar 330 neoplasias, con tasas de detección y valores predictivos positivos de 0,95 y 8,6% para cáncer y 1,24 y 11,2% para adenoma de alto riesgo.[3]
"Esa es la mejor estrategia para abolir la inequidad, facilitar el acceso y evitar las colonoscopias a mansalva", señaló el Dr. Caro, quien añadió que en su centro privado recién se consigue turno para una videocolonoscopía dentro de 4 meses y que en 55% de los casos el examen no encuentra ninguna patología, dado que la mayoría de los pacientes recurre a este método por indicación de sus médicos como primera opción de tamizaje. "Una prueba de sangre oculta en materia fecal, especialmente, de tipo cuantitativa, permitiría estratificar e identificar mejor qué pacientes pierden más sangre y requieren de una videocolonoscopía", puntualizó.
En función del análisis de otras guías, la evidencia publicada, los recursos disponibles y el perfil epidemiológico del país, la Guía de Práctica Clínica de Tamizaje de Cáncer Colorrectal 2018 del Ministerio de Salud de Uruguay recomienda que, en personas de riesgo promedio, la prueba inmunoquímica de sangre oculta en materia fecal se realice cada 2 años o los estudios endoscópicos cada 10 años, si la prueba inicial es negativa, entre los 50 y 74 años.
"Tenemos un tamizaje casi universal", expresó Satdjian, aunque el escalamiento a nivel nacional fue paulatino: "No se puede ir de 0 a 100 en segundos, es algo progresivo". Una de las claves para apuntalar el programa después de la fase más aguda de la pandemia de COVID-19 ha sido establecer metas asistencias que obliga a los financiadores o prestadores a cumplir determinados objetivos para recibir pagos del Fondo Nacional de Salud, incluyendo indicadores como la tasa de cobertura de tamizaje de cáncer colorrectal en personas de 60 a 70 años y porcentaje de afiliados con test positivo de sangre oculta en materia fecal que se realizan luego una videocolonoscopía.
"Los financiadores o prestadores están detrás de las personas para los estudios de tamizaje y el seguimiento, porque hay un beneficio económico. Es un atractivo, en el buen sentido", aseguró.
Según anticipó Satdjian, un cambio que van a plantear las guías este año es reemplazar la prueba inmunoquímica de sangre oculta en materia fecal cualitativa por una de tipo cuantitativo, con un punto de corte, "porque había un volumen no despreciable de falsos positivos". También van a trabajar en aumentar la cobertura del tamizaje ("uno nunca está satisfecho en salud") y en el acortamiento de los tiempos de espera, que se ampliaron con la irrupción de la pandemia.
Aunque Uruguay es un país con elevada tasa de incidencia y mortalidad por cáncer colorrectal, equiparable a la situación de los países desarrollados y atribuible a cuestiones como el perfil epidemiológico, la expectativa de vida y el tipo de dieta, hay indicios de que el programa ya está produciendo resultados. En mujeres, desde 2013, la incidencia de ese tumor desciende a razón de 2,26% anual, mientras que la mortalidad ha experimentado una caída leve pero significativa de 0,76% anual en el período 1995-2020. En hombres, en tanto, las tasas se han mantenido estables. "Es algo multifactorial, pero estamos convencidos de que el programa tiene incidencia", dijo el funcionario a Medscape en español.
Donde hay una historia de tamizaje para la prevención de cáncer colorrectal, con equidad, accesible para la mayoría de la población, como en Uruguay, las estadísticas se convierten; donde no hay un proceso de prevención, la incidencia aumenta, describió otra de las expositoras, la Dra. Carina Sequeira, cirujana endoscopista y directora médica del Centro Gallego, en Buenos Aires, quien expresó que en el periodo de 2021 a 2022, 37% de los pacientes con diagnóstico de cáncer colorrectal en su institución ingresó por guardia, por lo que la detección resultó ser tardía. El tamizaje nunca existió.
De todos modos, para reducir la carga del cáncer colorrectal en Uruguay, los programas de tamizaje se deben combinar con acciones destinadas a modificar factores de riesgo de la enfermedad, tales como el sedentarismo o el consumo excesivo de carnes rojas, así como prestar más atención a los factores psicosociales que conspiran con una adopción más amplia de estas prácticas preventivas, señalaron investigadoras en un artículo reciente.[4]
Barreras múltiples
Un informe de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) reveló que solo 3 países en Latinoamérica habían implementado para 2016 programas de tamizaje poblacional para la detección de cáncer colorrectal, aunque solamente en fase piloto o cubriendo áreas urbanas.[5] Entre las barreras para al acceso a estas prácticas en la región se incluyen la vulnerabilidad social, la falta de conocimiento, la adhesión irregular a las recomendaciones, la falta de programas institucionales de tamizaje, la deficiente financiación, los recursos humanos y técnicos insuficientes, la inequidad geográfica y la dificultad para acceder a endoscopías de calidad.[6]
Otras barreras pueden ser la desconfianza en el sistema de salud, la inadecuada coordinación dentro del sistema para realizar el seguimiento de quienes tienen resultados anormales en el tamizaje o el temor de que los procedimientos sean dolorosos o invasivos, apuntó la Dra. Ismael, quien también es directora ejecutiva de Gedyt. "Puede haber miedo y vergüenza, también relacionados al desconocimiento sobre las pruebas y sus resultados", precisó.
Esta constelación de factores puede determinar que, en la región, programas bienintencionados tengan resultados modestos. Argentina, por ejemplo, lanzó su programa nacional de control de esa patología en 2013 y en 2018 se propuso que al menos 25% de la población objetivo en todo el país recibiera tamizaje para 2022. Sin embargo, la cobertura poblacional sigue siendo muy baja y dispareja. "Hay pequeñas iniciativas pilotos en diversas provincias, pero sin alcanzar cobertura poblacional en la jurisdicción. Por otro lado, la última Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (2019) indagó en personas mayores de 50 años si se habían realizado algún control de cáncer colorrectal en su vida, incluyendo pruebas como la videocolonoscopía, y sólo 30% respondió afirmativamente. Esa cifra fue mayor en la Ciudad de Buenos Aires y en personas de mayores ingresos, escolaridad y cobertura con prepagas u obras sociales", resumió la Dra. Ismael.
Pero conocer el estado de situación no debe hacer bajar los brazos, sino que debe ser un motor para el cambio, comentó la especialista. "Yo creo que el gran impulsor de todo esto va a ser la sociedad. ¿Qué hizo Uruguay? Le dijo a la gente que hay un método de tamizaje que te va a prevenir enfermarte. Lo sociabilizó, lo transmitió, convenció, y fue la sociedad la que empujó y adhirió. Nosotros tenemos que seguir el mismo camino, aunque sea empezando en pequeños grupos. Y que eso crezca como una burbuja, empuje a otros grupos y los convenza de que es algo que se puede hacer", instó la Dra. Sequeira.
El simposio Tamizaje y prevención: Un enfoque desde la atención primaria fue organizado por la Fundación Gedyt. La Dra. Ismael y el Dr. Caro trabajan en un centro especializado que realiza prácticas de tamizaje colorrectal por videocolonoscopía. La Dra. Sequeira declaró no tener conflictos económicos de interés pertinentes.
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CRÉDITO
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Citar este artículo: Detección precoz del cáncer de colon: ¿el "modelo uruguayo" de tamizaje podría ser un faro para Latinoamérica? - Medscape - 31 de marzo de 2023.
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