La ablación con catéter en fibrilación auricular se ha consolidado como el tratamiento principal para los pacientes en quienes se elige una estrategia de control del ritmo; comparado con los antiarrítmicos, ofrece mejor calidad de vida, reducción en la tasa de hospitalizaciones y recidiva de taquiarritmias.[1,2]
El objetivo durante la ablación es el aislamiento de las venas pulmonares y las tecnologías actuales emplean energía térmica para provocar lesiones duraderas (criotermia, radiofrecuencia y láser), que si bien son efectivas, no están exentas de complicaciones considerables que incluyen estenosis de las venas pulmonares, eventos cerebrovasculares, lesión del nervio frénico y fistula atrioesofágica, problemas atribuidos en cierta manera con la no selectividad de la energía térmica que ocasiona daño significativo a la matriz extracelular y a estructuras contiguas.[3]
Una técnica innovadora que se agrega como opción al tratamiento de la fibrilación auricular es la ablación por campo pulsado. El fenómeno implícito se denomina electroporación, que es una fuente de energía no térmica y ocurre al aplicar un campo eléctrico lo suficientemente potente a una célula para generar en la membrana una “hiperpermeabilidad” irreversible, produciendo así un entorno inestable de la homeostasis a través de un mayor transporte iónico que conduce a la muerte celular sin destrucción sustancial de proteínas o de la matriz extracelular.[4]
Investigación
PULSED AF, presentado en el Congreso Anual del American College of Cardiology (ACC) de 2023 y publicado simultáneamente en Circulation, es un estudio prospectivo, multicéntrico, internacional, no aleatorizado, que incluyó pacientes con fibrilación auricular paroxística (n = 150) o persistente (n = 150), sintomática, refractaria o con intolerancia a fármacos antiarrítmicos de clase I o III y que fueron sometidos a ablación de campo pulsado.[5]
Durante un año de seguimiento después del procedimiento los participantes estuvieron sujetos a monitoreo transtelefónico semanal o en cualquier momento en caso de síntomas y toma de electrocardiograma a los 3, 6 y 12 meses, además de monitoreo Holter de 24 horas a los 6 y 12 meses.
Los investigadores establecieron como criterio principal de eficacia la ausencia de una combinación de falla aguda del procedimiento (incapacidad para aislar todas las venas pulmonares o el uso de otros dispositivos para producir ablación en la aurícula izquierda que no eran objeto de estudio durante el procedimiento índice), recurrencia de la arritmia o escalada antiarrítmica durante 12 meses, excluyendo el periodo de enmascaramiento inicial (90 días) para permitir la recuperación del procedimiento.
El éxito del tratamiento se observó en 100 (66,2%) pacientes de la cohorte de fibrilación auricular paroxística (IC 95%: 57,9 a 73,2) y en 83 (55,1%) participantes de la cohorte de fibrilación auricular persistente (IC: 95%: 46,7 a 62,7); cabe mencionar que la ausencia de recurrencia de cualquier taquiarritmia auricular sintomática según lo documentado en la monitorización transtelefónica fue de 79,7% y de 80,8%, respectivamente.
El criterio principal de seguridad fue catalogado como la ausencia de una combinación de eventos adversos graves relacionados con el procedimiento y el dispositivo, sin embargo, ocurrió en un paciente de cada cohorte (0,7%; IC 95%: 0,1 a 4,6%).
Otro punto para destacar es el tiempo medio entre la primera y la última aplicación de la terapia de 58 (± 28) minutos y de 64 (± 28) minutos para cada cohorte, respectivamente. Dicho lapso incluyó la espera obligatoria por protocolo de 20 minutos y el tiempo de mapeo posterior a la ablación.
Comentario
Como se pronosticó hace algunos años, la fibrilación auricular va en un ininterrumpido aumento.[6] Hoy en día la evidencia apunta a que una estrategia primaria de ablación temprana ofrece mejores resultados clínicos y aminora los gastos en salud pública a largo plazo.[7,8]
La ablación de campo pulsado nos brinda dos atractivos puntos respecto a las técnicas ya conocidas. El más crucial se trata de una tasa demasiado baja de complicaciones y por otro lado, un acortamiento del tiempo del procedimiento para nada despreciable. Sin embargo, al analizar el porcentaje de éxito de la terapia no se refleja una diferencia con base a las intervenciones contemporáneas.[9]
Esto presumiblemente va ligado a que las venas pulmonares solo forman parte de una compleja ecuación en la fibrilación auricular de la cual hay otras características, como focos ectópicos de activación adicionales o sustratos fibróticos en la aurícula izquierda.
Queda pues un arduo trabajo que realizar. Desde hace tiempo entendemos que es necesario crear un daño transmural para obtener el aislamiento completo de los impulsos eléctricos a través del tejido miocárdico. El desarrollo de nuevas mejoras en las herramientas actuales que generen lesiones de alta potencia, contiguas y duraderas es un área de mejora: "No llega antes el que va más rápido, sino el que sabe a dónde va".
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CRÉDITO
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Citar este artículo: PULSED AF: ablación de campo pulsado en fibrilación auricular - Medscape - 31 de marzo de 2023.
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