Residencia en frontera Texas-México asociada con menor sobrevida en menores con leucemia linfoblástica aguda

La residencia en zonas fronterizas está asociada con una menor sobrevida en población pediátrica con diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda, concluyó un estudio retrospectivo publicado en Cancer.^[1]

"En Estados Unidos el cáncer infantil sigue siendo la segunda causa de muerte entre la población menor de 16 años. La leucemia linfoblástica aguda y la leucemia mieloide aguda representan 28% de los casos. A pesar de los avances en estratificación de riesgo, intensificación en el tratamiento, incremento en el cuidado y ensayos clínicos cooperativos, la sobrevida entre afrodescendientes, hispanos y nativos americanos es menor", escriben los autores.

Aunque algunas variables, entre las que se incluyen mecanismos biológicos, factores socioeconómicos y barreras estructurales, han sido propuestas para explicar las diferencias observadas, el trabajo liderado por la Dra. Maria I. Castellanos, del Departamento de Pediatría del Hospital de Niños de Texas, en Houston, Estados Unidos, hace énfasis en el poco conocimiento acerca de la sobrevida de la población pediátrica con diagnóstio de leucemia, cuya residencia se ubica en la frontera entre México y Estados Unidos.^[2] 

Para profundizar en el impacto que la residencia fronteriza tiene en la sobrevida de la población pediátrica con diagnóstico de leucemia mieloide aguda o leucemia linfoblástica aguda, los autores incluyeron datos de incidencia y mortalidad por cáncer correspondientes al estado de Texas (Texas Cancer Registry, TCR), recabados entre los años 1995 y 2017.

Características demográficas de la población pediátrica con diagnóstico de leucemia

Datos demográficos, características socioeconómicas e información de covariables de aproximadamente 7.000 menores (entre 0 y 19 años), con residencia en áreas fronterizas y no fronterizas al momento de diagnóstico, fueron incluidos en el trabajo. "El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la sobrevida de la población pediátrica residentes de la frontera entre México y Texas con diagnóstico de leucemia, considerando como hipótesis, que la sobrevida en esta población es menor comparada con la sobrevida de residentes en regiones no fronterizas de Texas", escriben los autores.

Se incluyó en la cohorte a 6.002 niños y adolescentes con diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda, predominantemente de origen hispano (87,5%). La edad promedio de diagnóstico y el tiempo promedio de seguimiento de este grupo fue de 5 años (rango intercuartil [RIC]: 3 a 11 años) y de 8,6 años (RIC: 3,64 a 5,17 años), respectivamente; 14,25% de este grupo residía en la zona fronteriza y a su vez, 77,5% fue clasificado como residente de regiones de alta pobreza. 

Asimismo, los autores incluyeron a 1.279 niños y adolescentes con diagnóstico de leucemia mieloide aguda, predominantemente de origen hispano (93,8%). La edad promedio de diagnóstico en este grupo fue de 9 años (RIC: 2 a 15 años), mientras que el tiempo de seguimiento fue de aproximadamente 4,5 años. Al momento del diagnóstico 14,4% residía en la región fronteriza y 77,3% habitaba en regiones de alta pobreza.

Residencia en área fronteriza, relacionada con menor sobrevida en leucemia linfoblástica aguda

Los autores identificaron que para pacientes con diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda con residencia fronteriza y no fronteriza la tasa de sobrevida promedio a 5 años fue de aproximadamente 77,5% y 85,8%, respectivamente, por lo que dicho factor está asociado con una menor sobrevida en este grupo (p < 0,001).

Asimismo, utilizando un modelo de riesgos proporcionales (sin ajustes en relación a covariables) fue posible identificar que el incremento en el riesgo de mortalidad para pacientes con leucemia linfoblástica aguda que habitan en la región fronteriza entre México y Texas, respecto a los que no habitan en esta zona, es de aproximadamente 58% (p < 0,001).

Por otra parte, cuando los autores incluyeron en el análisis las covariables raza/etnia, sexo, edad al momento del diagnóstico, estado socioeconómico y estatus respecto al área metropolitana, la residencia en la región fronteriza se asoció con un incremento de 30% en el riesgo de mortalidad (p = 0,003, comparado con aquellos participantes con residencia en regiones no fronterizas).

Adicionalmente identificaron un mayor riesgo de mortalidad en el grupo de niños residentes de secciones consideradas de alta pobreza y en comparación con menores de raza blanca no hispanos, el riesgo de deceso tanto para niños de ascendencia afroamericana como hispanos fue mayor (p = 0,014 y p = 0,009, con base en el modelo de riesgo). 

Respecto al grupo de niños con diagnóstico de leucemia mieloide aguda, los autores identificaron que la sobrevida es menor en aquellos residentes de la región fronteriza, sin embargo, la diferencia estadística respecto al grupo de pacientes que no habita en esta zona no fue significativa (p = 0,06).

De acuerdo con el análisis de riesgos proporcionales (sin ajustes en relación a covariables), para pacientes pediátricos incluidos en este grupo la residencia en la región fronteriza está relacionada con un incremento en el riesgo de mortalidad, no obstante, al evaluar este parámetro considerando las diferentes covariables, la diferencia en el riesgo no fue estadísticamente significativa (p = 0,36, respecto a pacientes residentes de zonas no fronterizas).

Nivel socioeconómico y tipo de atención médica recibida, relacionados con la sobrevida

Debido a que la información relacionada con el tipo de seguro médico comenzó a ser recabada por el Texas Cancer Registry a partir del año 2007, los autores realizaron un subanálisis limitado considerando únicamente los casos de leucemia mieloide aguda o leucemia linfoblástica aguda entre los años 2007 y 2017.

De acuerdo con los resultados obtenidos, el seguro atenuó levemente el riesgo de muerte para los niños con residencia fronteriza y diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda pero no para aquellos con leucemia mieloide aguda. Además el análisis permitió identificar que de manera independiente a la región geográfica de residencia, el riesgo de mortalidad fue mayor en pacientes que no contaban con un seguro médico proporcionado por empresas privadas.

La Dra. Cynthia Shanat Cruz Medina, oncóloga pediatra responsable del Área de Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos del Hospital para el Niño Poblano, en Puebla, México, quien no participó en el estudio, mencionó a Medscape en español que además es necesario considerar en qué instituciones de salud fueron atendidos los pacientes. "Desconocemos el sitio o el hospital en el que se llevó a cabo el tratamiento de los pacientes y esto es importante porque no es lo mismo el acceso a lo que conocemos como sector salud que tienen los pacientes a algún tipo de derechohabiencia o seguro de gastos médicos y ahí es donde podemos conceptualizar si estos pacientes tuvieron retraso en el diagnóstico e inicio del tratamiento, carencia de algún fármaco por desabasto o que la familia no haya podido adquirirlo".

Por otra parte, a través de un análisis estratificado los autores identificaron que en el grupo leucemia linfoblástica aguda el incremento en riesgo de mortalidad era mayor para pacientes residentes en la zona fronteriza de origen hispano (p = 0,004), sexo masculino (p = 0,008) o que se clasificaban en el nivel más alto de pobreza (p = 0,004). Por el contrario, para pacientes con leucemia mieloide aguda la diferencia estadística al considerar estas variables en el análisis no fue significativa.

El análisis estratificado también permitió identificar que en niños con leucemia mieloide aguda residentes de áreas no metropolitanas a lo largo de la zona fronteriza el riesgo de mortalidad se incrementa hasta 2 veces más en relación al riesgo que presenta el grupo de residentes de áreas no metropolitanas en regiones no fronterizas.

La Dra. Cruz añadió que en México factores como el nivel de pobreza y el sitio donde se encuentran los pacientes están asociados con un mal pronóstico. "Evidentemente, algo que los autores mencionan es que un mal pronóstico está estrechamente relacionado con la pobreza y con los sitios en donde se encontraban los pacientes. En México sabemos que entre más carencias tengan nuestros pacientes, evidentemente el pronóstico es peor. Independientemente de donde vivan, conforme mayor es la pobreza peor es el diagnóstico, a veces hasta por la accesibilidad a los servicios de salud", destacó.

"Otro factor importante es que no sabemos a qué distancia se encontraban estas familias de los centros de atención y si ese factor intervino. En Puebla hemos visto que los pacientes que se encuentran en la zona de la sierra ya no vienen porque a veces ganan en todo el mes lo que les cuesta acudir a una o dos consultas y si a eso aunamos el gasto en fármacos, la situación se vuelve más compleja. Considerando que este estudio habla de las implicaciones del nivel de pobreza, esto también puede estar relacionado", enfatizó la especialista. 

Factores de riesgo, indispensables para profundizar en incidencia de la patología

De acuerdo con los autores, los hallazgos de sobrevida en su estudio podrían estar sobreestimados debido a limitantes como falta de información respecto a las características citogenéticas de los pacientes y falta de registro específico del estatus migratorio. 

Al respecto la Dra. Cruz recalcó en la necesidad de conocer los factores de riesgo para profundizar en la incidencia de la patología. "El estudio se centra en ver si hay relación en función al grado de pobreza, el sitio donde viven las personas y la sobrevida, esas son las tres guías principales del estudio, pero desconocen si había factores de riesgo relacionados a la enfermedad, es decir, cantidad de leucocitos al diagnóstico o deshidrogenasa láctica, mutaciones citogenéticas, translocaciones de alto riesgo, translocación a sistema nervioso central, todas esas especificaciones que nosotros sabemos que fungen como un alto riesgo".

"Otro factor que tampoco sabemos es acorde al grupo etario, cuántos pacientes viven allá desde que nacieron y cuál es el tiempo que tienen en esas regiones y si hay otros factores asociados. También desconocemos los centros donde se dio la atención, los factores de alto riesgo derivados de la enfermedad para recaída y refractariedad. Tampoco sabemos si el paciente tiene algún otro factor de alto riesgo derivado o no de la enfermedad o si recibieron o no el tratamiento completo ni qué protocolo de tratamiento tuvieron", agregó.

"Son varios puntos que se quedan en el aire y en función de eso creo que es un buen artículo de recopilación de información, pero a partir de ahí se pueden realizar otros estudios porque es una población grande", reflexionó la Dra. Cruz.

Finalmente, los autores mencionaron que existe una necesidad urgente para incluir determinantes sociales de salud tanto en los ensayos clínicos como en los registros de incidencia y mortalidad de cáncer para saber como estos factores afectan los resultados de sobrevida y atender a poblaciones viviendo en áreas médicamente desatendidas.

La Dra. Cruz ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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CRÉDITO
Imagen principal: Dreamstime
Figura 1: Medscape

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Citar este artículo: Residencia en frontera Texas-México asociada con menor sobrevida en menores con leucemia linfoblástica aguda - Medscape - 30 de marzo de 2023.