En menos de la mitad de los episodios de anafilaxia se utiliza epinefrina, según datos de un registro diseñado por el Grupo de Interés en Anafilaxia de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología (SLAAI) que incluyó a España y 11 países de Latinoamérica.[1]
El estudio descriptivo transversal basado en un registro muestra que en las regiones estudiadas los desencadenantes de anafilaxia pueden deberse a exposición a diferentes alimentos, fármacos o insectos. Asimismo, además de la subutilización del tratamiento, el manejo tras la resolución del cuadro es deficiente y los autores enfatizan la necesidad urgente de mejorar la difusión y la implementación de las guías de anafilaxia.
El registro analizó 817 reacciones anafilácticas atendidas entre julio de 2018 y diciembre de 2021 y los autores se basaron en cuestionarios completados retrospectivamente en línea por los médicos; incluyó a 67 unidades de alergia.
Dr. Edgardo J. Jares
El Dr. Edgardo J. Jares, primer autor, expresidente de la Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica (AAAEIC) y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología comentó a Medscape en español que este registro incluye casos ya evaluados por los servicios de alergia. "Los otros estudios toman la impresión del médico de guardia de la causa de la anafilaxia. En este registro hay más datos y corroboración de las causas que ocasionaron la reacción".
Respecto de los resultados, señaló que hay coincidencias con otros registros, como el europeo; una de ellas es que los alimentos constituyen la principal causa desencadenante de anafilaxia en menores y los fármacos lo son en adultos. Pudimos ver que ese cambio ocurre entre los 10 y 13 años.
Casi un tercio de los casos de anafilaxia por fármacos tenía antecedentes de reacciones previas con el mismo fármaco o con uno del mismo grupo. Con eso el especialista enfatizó la importancia de educar a los médicos sobre la realización de una historia clínica cuidadosa con respecto a las reacciones de hipersensibilidad inducidas por fármacos, así como aconsejar a los pacientes sobre las consecuencias de la automedicación y la importancia de evitar el fármaco incitador o aquellos de reacción cruzada responsables de la reacción alérgica.
El Dr. Jares destacó otro resultado importante: "Todas las guías dicen que el tratamiento debería tener como eje principal la adrenalina por vía intramuscular, pero solo 43% de los pacientes la recibió y únicamente 37% por vía intramuscular. Esto es una falla importante del tratamiento, la cual se da en todo el mundo, pero es peor en Latinoamérica. La educación de los profesionales de emergencia es fundamental", puntualizó.
Dra. Natalia Petriz
La Dra. Natalia Petriz, pediatra y directora del Comité Científico de Alergia Alimentaria y Anafilaxia de la Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica, que no participó del estudio, manifestó a Medscape en español: "La nueva información traída por el artículo es fundamental, porque muestra y da números objetivos de la falta de información que hay y de lo poco que se está tratando a los pacientes como corresponde".
"La anafilaxia es una reacción alérgica grave y como todo lo grave en medicina, los médicos deberíamos saber diagnosticarla y tratarla. Pero está bastante subdiagnosticada y subtratada", agregó.
Otros datos clave
No se encontraron diferencias en la gravedad, dependientemente de los antecedentes preexistentes con y sin alergia (32,3% frente a 37,7%) o con y sin asma (32,7% frente a 34,9%), como en otros estudios previos. Por tanto, la relación entre predisposición atópica/asma y anafilaxia requiere una investigación más profunda.
La anafilaxia inducida por fármacos fue la más frecuente (40,6%), seguida de la anafilaxia inducida por alimentos (32,9%) y la anafilaxia inducida por veneno (12%).
En niños los desencadenantes más frecuentes fueron los alimentos, especialmente leche y huevo, consistente con estudios de Estados Unidos, Europa y Corea. Pero en mayores de 10 y 12 años se encontraron mariscos, pescado y frutas. La reacción anafiláctica a la ingesta de maní y nueces fue menos frecuente en Latinoamérica, en comparación con otras regiones del mundo, con excepción de Chile y Brasil.
En adultos los desencadenantes más frecuentes fueron los fármacos, especialmente antiinflamatorios no esteroideos y antibióticos betalactámicos.
Las hormigas rojas de fuego (Solenopsis invicta) fueron los desencadenantes por veneno más frecuentes e indujeron reacciones más graves que alimentos y fármacos; 97% de los casos se registró en Argentina, Brasil, Paraguay y México, principalmente en niños a partir de los 2 años.
En otras regiones los venenos de himenópteros (insectos) afectan más a adolescentes y adultos jóvenes. En adultos la anafilaxia por veneno de himenóptero fue más frecuente (38,5%) que en otras edades, aun así la picadura de hormigas rojas de fuego fue la más común.
Otros desencadenantes de anafilaxia fueron látex, inmunoterapia con alérgenos (ácaros del polvo y hierba), vacunas (neumococo, rabia, pentavalente, influenza y COVID-19 BNT162b2 de ARN mensajero), anticuerpos monoclonales (rituximab, tocilizumab, palivizumab y adalimumab).
La mayoría de las reacciones (83,6%) ocurrió durante la primera hora después del contacto con el desencadenante, 45,8% durante los primeros 10 minutos y 60% de las reacciones graves durante los primeros 10 minutos.
Con frecuencia más de un cofactor estaba presente. El más común (n = 103 reacciones) fue por antiinflamatorios no esteroideos y en seis casos asociados al ejercicio físico. Otros fueron infecciones (81 casos) y periodo menstrual (13 casos).
La anafilaxia en el grupo pediátrico fue más frecuente en Latinoamérica (42,6%) que en España (15,5%), país que registró más casos de anafilaxia inducida por alimentos (57,8%) en comparación con Latinoamérica (31,5%), principalmente de nueces y frutas, mientras que la anafilaxia inducida por leche fue más frecuente en Latinoamérica (42,4%), en comparación con España (3,85%). El país europeo no registró ningún caso por hormigas.
Atención deficiente
La mayoría de las reacciones (68,1%) fue tratada en el Servicio de Urgencias, 15,9% fue hospitalizado y 3,4% requirió ingreso en la unidad de terapia intensiva. Los antihistamínicos (80,2%) y los corticoesteroides (76,2%) fueron los fármacos administrados con mayor frecuencia y apenas cuatro de cada diez pacientes (37,3%) fueron tratados con adrenalina por vía intramuscular, que es el tratamiento recomendado por las guías, que también indican que en el momento del alta, a los pacientes con riesgo de otro episodio de anafilaxia se les debe prescribir y enseñar sobre la autoadministración de adrenalina, así como tener un plan de acción de emergencia de anafilaxia personalizado por escrito.
El estudio mostró que eso queda en la teoría. Apenas a la mitad (52,9%) de los pacientes se le aconsejó evitar el desencadenante de la anafilaxia, únicamente uno de cada cuatro tenía un plan de manejo escrito y solo 13% recibió prescripción de adrenalina (autoinyectores o fórmulas alternativas).
En 8 casos (1%), uno de ellos grave, se reportó anafilaxia bifásica, que es la recidiva entre una a 72 horas después de la mejora sin nueva exposición al desencadenante. El retraso o la ausencia de uso de adrenalina es un factor de riesgo para anafilaxia bifásica y ninguno de estos pacientes la había recibido.
El tratamiento fue levemente más adecuado en España que en los países de Latinoamérica, tanto en el uso de adrenalina intramuscular (47,7% frente a 36,7%) como en la prescripción del fármaco autoinyectable (47,7% frente a 36,7%). La baja prescripción de autoinyectores de adrenalina podría deberse a que no están disponibles o no son asequibles para la mayoría de los pacientes latinoamericanos. "Es cierto que en gran parte de los países no está disponible. Argentina y Brasil tienen, pero México no, por ejemplo. Pero se pueden indicar ampolletas de adrenalina y enseñar a los pacientes a aplicarlas con una jeringa de insulina. El trabajo muestra que solo 6% a 7% reciben la indicación en la guardia la indicación. Tiene que ver con la educación de los médicos de emergencia".
El especialista atribuye esta deficiencia en el tratamiento al miedo infundado a la adrenalina. "La adrenalina produce una serie de efectos secundarios, como aceleración del ritmo cardiaco, con palpitaciones y temblor muscular, pero son efectos normales. El peligro radica en que en pacientes con enfermedad coronaria produzca un aumento de la demanda de oxígeno del miocardio y que con las coronarias tapadas no puedan responder, produciendo un evento isquémico. Pero esto es poco común. Y en anafilaxia con compromiso cardiovascular acompañado de hipotensión se da un proceso en el cual al ser inyectada la adrenalina el pulso baja".
El Dr. Jares afirmó que no hay una contraindicación absoluta para el uso de adrenalina. "Aun en pacientes cardiópatas puede estar bien indicada".
"No se sabe bien por qué algunos profesionales no recurren a la medicación que puede salvar al paciente", añadió la Dra. Petriz, coincidiendo con su colega en la percepción de que a los médicos les da miedo usar adrenalina y por eso administran antiihistamínicos o corticoesteroides, resaltando también el alto costo y poco acceso que hay en Argentina a la adrenalina autoinyectable.
Medir la triptasa basal durante el estudio de alergia es valioso ya que los niveles séricos pueden apoyar el diagnóstico de anafilaxia después del tratamiento inicial. Sin embargo, el registro mostró que esta práctica es poco habitual y según los autores, esto está probablemente relacionado con su falta de disponibilidad en la mayoría de los países de Latinoamérica.
Base para actuar
El registro de anafilaxia es una base para actuar en mejorar la educación de los médicos de emergencia y de los alergistas respecto al estudio y manejo de los pacientes. Estos resultados diagnostican la situación a partir de lo cual se puedan tomar medidas concretas, entre ellas, que hasta las reacciones leves a alimentos deben ser consideradas, porque pueden empezar leves y terminar siendo casi fatales, indicó el Dr. Jares.
También destacó que si la primera causa de anafilaxia en adultos es la debida a fármacos, habría que trabajar para que la personas no se automediquen y que los médicos, antes de dar un fármaco, pregunten a los pacientes si tuvieron alguna reacción alérgica.
El Dr. Jares y la Dra. Petriz han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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CRÉDITO
Imagen principal: Dreamstime
Figura 1: Dr. Edgardo J. Jares
Figura 2: Dra. Natalia Petriz
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Citar este artículo: Una radiografía de la anafilaxia en Latinoamérica y España - Medscape - 27 de marzo de 2023.
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