Factores precipitantes para el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos

El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos es una entidad caracterizada por trombosis, morbilidad en el embarazo y presencia de anticuerpos antifosfolípidos persistentes. En algunos casos los pacientes experimentan eventos microtrombóticos en 3 o más órganos o sistemas con importante repercusión clínica, que se conoce como síndrome de anticuerpos antifosfolípidos catastrófico, asociado con una mortalidad de hasta 37%. La terapia para esta enfermedad generalmente involucra la anticoagulación en combinación con recambio plasmático e inmunoglobulina intravenosa.^[1]

El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos catastrófico generalmente es precipitado por factores agudos. En un registro internacional se reportó al menos un factor en 65% de los casos, que incluyeron infecciones (49%), cirugía (17%), malignidad (16%), anticonceptivos orales (10%), embarazo (8%), otros fármacos (5%) y exacerbación del lupus eritematoso generalizado (3%).^[2]Sin embargo, el papel de la anticoagulación terapéutica como factor precipitante no se ha descrito en los registros grandes de pacientes.

Con el fin de describir los factores precipitantes en el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos catastrófico y comparar el manejo de anticoagulación entre pacientes con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos que desarrollaron o no esta complicación, un grupo de autores franceses analizó pacientes con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos que formaban parte de un registro nacional de síndrome de anticuerpos antifosfolípidos/lupus eritematoso generalizado.^[3] En este estudio se incluyó a cualquier paciente con al menos un episodio de síndrome de anticuerpos antifosfolípidos catastrófico.

Todos los pacientes que no debutaron con esta patología fueron pareados por edad, sexo, centro de estudio y manifestación de la enfermedad previo a su desarrollo (trombosis arterial o venosa o evento obstétrico) con controles con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos sin esta complicación en una relación 1:2. Se determinó el índice internacional normalizado (INR) al diagnóstico de síndrome de anticuerpos antifosfolípidos catastrófico y se comparó con el primer índice internacional normalizado disponible de los pacientes con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos. Se analizó la presencia de otros factores predisponentes para el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos catastrófico.

Se incluyeron 112 pacientes con al menos un episodio de síndrome de anticuerpos antifosfolípidos catastrófico, de los cuales 70% fue integrado por mujeres. El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos se asoció con lupus eritematoso generalizado en 38% de los casos. Se documentó positividad del anticoagulante lúpico en 90% de los pacientes, con triple positividad en 58% de los casos. El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos catastrófico fue el evento inicial en 40% de los pacientes, sin embargo, en promedio el evento ocurrió a una media de 13 años (RIC: 1 mes a 48 años) desde el diagnóstico en los pacientes que no debutaron con esta complicación.

Las manifestaciones más frecuentes fueron afectación renal (76%), cardiaca (66%) y cutánea (55%). Se encontró un factor precipitante en 64% de los casos, que incluyeron infecciones (27%), embarazo (22%), cirugía (15%), exacerbación de lupus eritematoso generalizado (7%) y malignidad (2%). De los 67 pacientes con diagnóstico de síndrome de anticuerpos antifosfolípidos previo al síndrome de anticuerpos antifosfolípidos catastrófico, 61 habían sido tratados con anticoagulantes, 32 (48%) con antagonistas de la vitamina K, 23 (34%) con heparina y 2 (3%) con anticoagulantes orales directos. En los pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K el índice internacional normalizado fue en promedio de 2,23 (± 1,90), con una mediana de 1,4 (RIC: 1,1 a 2,8); 72% tenía un índice internacional normalizado menor a 2 y 21% mayor a 3. Los 29 pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K y niveles de índice internacional normalizado disponibles previo al evento de síndrome de anticuerpos antifosfolípidos catastrófico fueron comparados con 90 pacientes con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos sin esta complicación.

Los valores del índice internacional normalizado fueron menores en los pacientes con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos catastrófico (media de INR: 1,4; RIC: 1,1 a 2,8), en comparación con aquellos sin la enfermedad (media de INR: 2,2; RIC: 1,9 a 2,8; p = 0,001). Los pacientes con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos catastrófico tenían con mayor frecuencia niveles subterapéuticos de índice internacional normalizado (72% frente a 28%; p < 0,001).

Opinión del experto

El artículo confirma los factores precipitantes previamente descritos en la literatura y demuestra que la anticoagulación subóptima es un factor importante para desarrollar síndrome de anticuerpos antifosfolípidos catastrófico. Destacan como periodos de riesgo el puenteo de anticoagulación parenteral a anticoagulación oral, el cambio a un antiinflamatorio no esteroideo o el cese total de la anticoagulación.

Es importante notar que las alteraciones en el índice internacional normalizado podrían reflejar efectos indirectos del factor predisponente (p. ej., intolerancia al fármaco vía oral por náusea). Sin embargo, debido a la naturaleza retrospectiva del estudio es difícil distinguir el efecto causal de cada variable. Sería ideal equiparar a los pacientes por serología, control de índice internacional normalizado y las variables descritas, no obstante, debido a la rareza del síndrome de anticuerpos antifosfolípidos catastrófico parece poco factible.

Los hallazgos de esta serie de 112 pacientes resaltan que los pacientes con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos con una complicación o comorbilidad aguda tienen un riesgo aumentado de presentar un evento de síndrome de anticuerpos antifosfolípidos catastrófico. Además los pacientes con un control subóptimo del índice internacional normalizado tienen un mayor riesgo de esta complicación, incluso en ausencia de otros factores de riesgo.

Aunque en ocasiones mantener un índice internacional normalizado terapéutico resulta una tarea compleja, no podemos dejar de lado su importancia para el bienestar de los pacientes. Por último, vale la pena destacar que un número importante de casos debutó con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos catastrófico, por lo que siempre debemos considerar este diagnóstico diferencial en pacientes en el contexto clínico apropiado.

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Citar este artículo: Factores precipitantes para el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos - Medscape - 21 de marzo de 2023.