Claves en el abordaje del paciente con hipercalcemia

Abordaje diagnóstico

Para el abordaje de hipercalcemia el punto clave son los niveles de hormona paratiroidea.

En presencia de hipercalcemia:

• Una hormona paratiroidea elevada = hiperparatiroidismo.

• Una hormona paratiroidea normal = hiperparatiroidismo o hipercalcemia, hipercalciuria familiar. Para distinguirlas puede ser útil calcio urinario de 24 horas.

Una hormona paratiroidea suprimida (< 20 pg/ml) traduce una respuesta apropiada de las glándulas paratiroideas a la presencia de hipercalcemia. Las causas más frecuentes son:

• Aumento de la absorción intestinal: para esto se necesita vitamina D, que puede ser exógena (intoxicación, síndrome de leche-álcali) o endógena (por ejemplo, enfermedades granulomatosas, como sarcoidosis). Para distinguirlas podemos medir:

  • Niveles de 25(OH) vitamina D: intoxicación > 50 ng/dl.

  • Niveles de 1,25 dihidroxi-vitamina D: elevada en enfermedades granulomatosas.

• Liberación desde los huesos aumentada. Lo primordial es descartar un cáncer, principalmente:

  • Mieloma múltiple con lesiones óseas líticas (reabsorción ósea).

  • Tumores sólidos productores de proteína relacionada a hormona paratiroidea.

¿Si todo es negativo? Un calcio urinario bajo nos puede orientar hacia:

• Hipercalcemia hipocalciúrica familiar.

• Tiazidas. 

• Síndrome de leche-álcali.

Otras causas:

• Inmovilización prolongada en pacientes hospitalizados.

• Tirotoxicosis.

• Intoxicación por vitamina A.

• Terapia de reemplazo renal continua (TRRC) prolongada.

• Tiazidas.

Continuación del caso clínico Se preguntó al paciente si tomaba calcio, tiazida, vitamina D, etcétera, y todo fue negativo. Además, los valores de su hormona paratoriodea eran de supresión (< 10 pg/ml). Se decidió buscar lesiones óseas y se solicitaron cadenas ligeras en suero y orina, electroforesis de proteínas en orina y sangre.

Abordaje terapéutico

Depende de los niveles de calcio:

• < 12 mg/dl: no se requiere de inmediato.

• De 12 a 14 mg/dl: valorar y tratar de acuerdo a la presencia de síntomas.

• > 14 mg/dl: tratar, sin importar los síntomas.

En general se debe tratar la causa que originó la hipercalcemia, por ejemplo, paratiroidectomía si el paciente tiene criterios quirúrgicos o quimioterapia en el caso de cáncer.

Medidas generales para todos los pacientes

• Reposición de volumen con solución salina a 0,9%. El objetivo es lograr una diuresis 100 a 150 ml/hora y evitar la sobrecarga de volumen.

• Calcitonina: 4 UI/kg intramuscular, subcutánea cada 12 horas por dos días debido a que pierde su efecto por taquifilaxis.

• Furosemida: no es necesario porque los pacientes ya tienen el efecto del calcio que es el mismo de furosemida = inhibición del NKCC secundario a la activación de CaSr en el asa de Henle.

• Bifosfonatos: ácido zoléndronico se puede administrar en 15 minutos. Pamidronato se prefiere en pacientes con enfermedad renal crónica, aunque evidencia es controversial. Ibadronato tibien se puede utilizar.

• Denosumab para pacientes con contraindicación para bisfosfonatos o hipercalcemia refractaria. En pacientes con enfermedad renal crónica 5 puede causar hipocalcemia refractaria.

• Hemodiálisis en casos muy graves o refractarios.

Factores que pueden agravar la hipercalcemia: evitar en pacientes con hipercalcemia.

• Tiazidas.

• Litio (muchas veces no es posible).

• Depleción de volumen.

• Multivitamínicos.

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Citar este artículo: Claves en el abordaje del paciente con hipercalcemia - Medscape - 17 de marzo de 2023.