Preclínica o subclínica: enfermedad pulmonar intersticial en artritis reumatoide necesita seguimiento

Se necesitan más orientaciones clínicas para el seguimiento de la enfermedad pulmonar intersticial en pacientes con artritis reumatoide, según un nuevo comentario.^[1]

Aunque la enfermedad pulmonar intersticial es una de las principales causas de muerte en pacientes con artritis reumatoide, los autores señalaron que estos pacientes no son sometidos a un cribado sistemático de dicha enfermedad, y que actualmente no existen guías sobre cómo controlar su progresión.

"La enfermedad pulmonar intersticial asociada a la artritis reumatoide es una enfermedad sobre la que se ha investigado muy poco, por lo que es un área de la reumatología en la que hay muchas incógnitas", dijo a Medscape Noticias Médicas la autora principal, Dra. Elizabeth R. Volkmann, codirectora del Programa de Enfermedades Pulmonares Intersticiales Relacionadas con las Enfermedades del Tejido Conjuntivo de la University of California, en Los Angeles, Estados Unidos.

El comentario fue publicado en The Lancet Rheumatology el 6 de febrero.^[1]

Definir la enfermedad

Una de las principales incógnitas es cómo definir la enfermedad. A veces, los pacientes con artritis reumatoide se someten a estudios por imágenes por otros motivos médicos y se detectan incidentalmente anomalías pulmonares intersticiales. Estos pacientes pueden clasificarse como pacientes con enfermedad pulmonar intersticial "preclínica" o "subclínica", ya que aún no presentan síntomas; sin embargo, los autores del comentario escribieron que no hay consenso sobre el significado de estos términos. "El otro problema que tenemos con esto es que a veces se crea la percepción de que se trata de una característica no preocupante de la artritis reumatoide", dijo la Dra. Volkmann, aunque la afección debe monitorearse de cerca.

"Sabemos que podemos detectar características radiológicas de la enfermedad pulmonar intersticial en personas que quizá aún no presenten síntomas, y necesitamos saber cuándo definir una anomalía clínicamente importante que requiera seguimiento o tratamiento", añadió el Dr. John M. Davis III, reumatólogo de la Clínica Mayo de Rochester, en Minnesota, quien no participó en el estudio.

La Dra. Volkmann propuso eliminar los prefijos "pre" y "sub" al referirse a la enfermedad pulmonar intersticial. "En otras enfermedades del tejido conjuntivo, como la esclerosis sistémica, por ejemplo, podemos utilizar el término enfermedad pulmonar intersticial 'limitada' o 'extensa', basándonos en su grado de afectación en las imágenes de tomografía computarizada de alta resolución", apuntó. "Esto podría aplicarse potencialmente a cómo clasificamos a los pacientes con artritis reumatoide-enfermedad pulmonar intersticial".

Seguimiento de la progresión de la enfermedad pulmonar intersticial

Una vez identificada la enfermedad pulmonar intersticial, el seguimiento de su progresión plantea dificultades, ya que los síntomas respiratorios pueden ser difíciles de detectar. Es posible que los pacientes con artritis reumatoide ya estén evitando el ejercicio debido al dolor articular, por lo que pueden no notar disnea durante la actividad física, observó la Dra. Jessica K. Gordon, del Hospital for Special Surgery en la ciudad de Nueva York, en una entrevista con Medscape. Ella no participó en el comentario. La tos es un posible síntoma de enfermedad pulmonar intersticial, pero también puede ser el resultado de alergias, goteo posnasal o reflujo, continuó. Distinguir entre enfermedad "preclínica" y sintomática puede ser "complicado", añadió; "hay que indagar mucho".

Además, los autores del comentario afirmaron que se ha investigado poco sobre los resultados de los pacientes con enfermedad pulmonar intersticial preclínica o subclínica y enfermedad pulmonar intersticial clínica. "Por tanto, es concebible que algunos pacientes con artritis reumatoide con diagnóstico de enfermedad pulmonar intersticial preclínica o subclínica puedan tener peores resultados si ninguno de estos dos padecimientos se vigila estrechamente", señalaron.

Para realizar un mejor seguimiento de la enfermedad pulmonar intersticial asociada a la artritis reumatoide en pacientes con y sin síntomas, los autores abogan por monitorizar a los pacientes mediante pruebas pulmonares y tomografía computarizada, además de evaluar los síntomas. La frecuencia con la que deben realizarse estas evaluaciones depende de cada persona, acotaron. En su consulta, la Dra. Volkmann ve a los pacientes cada tres meses para evaluar sus síntomas y realizar pruebas de función pulmonar. Para los pacientes que se encuentran en las primeras fases de la enfermedad pulmonar intersticial, solicita una tomografía computarizada de alta resolución una vez al año.

Según el Dr. Davis, la frecuencia del seguimiento depende de la gravedad de la enfermedad pulmonar intersticial. "En el caso de pacientes mínimamente sintomáticos sin disfunción pulmonar, en general haríamos un seguimiento anual. En el caso de pacientes con enfermedad pulmonar intersticial sintomática en tratamiento estable, podríamos realizar un seguimiento cada seis meses. En el caso de pacientes con enfermedad pulmonar intersticial activa o progresiva, en general haríamos un seguimiento al menos de 1 a 3 meses", dijo.

Detección e investigación futura

Aunque no hay pruebas que recomienden el cribado de pacientes con enfermedad pulmonar intersticial mediante tomografía computarizada, existen determinados factores de riesgo para los pacientes con artritis reumatoide, como antecedentes de tabaquismo, sexo masculino y elevada actividad de la enfermedad a pesar del tratamiento antirreumático, según la Dra. Volkmann. En sus consultas, los Dres. Davis y Volkmann examinan a pacientes con artritis reumatoide mediante tomografía computarizada de alta resolución y pruebas de función pulmonar para detectar enfermedad pulmonar intersticial en aquellos con factores de riesgo conocidos que los predisponen a la enfermedad pulmonar y en pacientes que refieren síntomas respiratorios.

"Aún no disponemos de un algoritmo para examinar a los pacientes y es una necesidad imperiosa en este campo", añadió el Dr. Joshua J. Solomon, neumólogo del National Jewish Health de Denver, Estados Unidos, cuya investigación se centra en la enfermedad pulmonar intersticial asociada a la artritis reumatoide. Si bien las recomendaciones establecen que todos los pacientes con esclerodermia deben someterse a una tomografía computarizada, la incidencia de esta enfermedad es menor en los pacientes con artritis reumatoide, por lo que las recomendaciones de cribado deben reducirse, aconsejó, pero se necesita más investigación para afinar mejor las recomendaciones, agregó. "Lo único que se puede hacer es establecer un determinado consenso de expertos hasta que se cuente con buenos datos".

La Dra. Volkmann ha recibido honorarios por consultoría y conferencias de parte de Boehringer Ingelheim y apoyo institucional por realizar estudios sobre la esclerosis sistémica para Kadmon, Forbius, Boehringer Ingelheim, Horizon, y Prometheus. Los doctores Gordon, Davis y Solomon han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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CRÉDITO
Imagen principal: Sopone Nawoot/Dreamstime
Imagen 1: David Geffen School of Medicine
Imagen 2: Mayo Clinic
Imagen 3: Hospital for Special Surgery
Imagen 4: National Jewish Health

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Citar este artículo: Preclínica o subclínica: enfermedad pulmonar intersticial en artritis reumatoide necesita seguimiento - Medscape - 20 de marzo de 2023.