La tuberculosis pediátrica en Latinoamérica sigue siendo un desafío para la salud pública

Datos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) revelan que en 2019 se registraron 26.402 casos de tuberculosis en menores de 15 años en las Américas, lo que representa una tasa de incidencia de 9,5 casos por cada 100.000 habitantes y el fallecimiento de más de 230.000 niños.

La prevalencia de tuberculosis pediátrica en Latinoamérica es un problema sanitario, social y económico, además varía según el país y la región. La OPS informó que Bolivia, Ecuador, Perú, Colombia y México tienen tasas de incidencia más alta que el promedio regional. Asimismo, el Ministerio de Salud de Colombia señaló que en 2019 se reportaron 3.564 casos de tuberculosis en menores de 15 años, lo que representa 11% del total de casos notificados en el país y su tasa de incidencia de 15,6 casos por cada 100.000 habitantes.

El ministerio resaltó que los menores de 5 años tienen una mayor tasa de tuberculosis. La Dra. Kelly Márquez Herrera, infectóloga pediátrica de la Clínica Infantil de Santamaría del Lago, en Bogotá, Colombia, destacó que el problema radica en que el diagnóstico de la enfermedad es un reto en esas edades, puesto que los signos y síntomas son inespecíficos, sumado a que en ellos no es fácil tomar la muestra de esputo, ya que muchas veces degluten las expectoraciones y cuando se pueden hacer pruebas estas resultan paucibacilares (niveles bajos de bacilos).

Una alta sospecha diagnóstica

La especialista indicó que para sospechar que un paciente pediátrico tiene tuberculosis activa se deben cumplir al menos 3 de los 5 criterios aprobados para el diagnóstico, que incluyen:

1. Evaluación clínica (fiebre, tos por más de 2 a 3 semanas, disminución en las actividades diarias, compromiso ganglionar).

2. Estudio radiológico que implica la toma de radiografía de tórax, la cual generalmente tiene cambios sutiles, como aumento del tamaño de los ganglios en región parahiliar y en ocasiones neumonía o derrames e incluso pueden encontrarse cambios poco representativos,

3. PPT tuberculínico > 10 mm. No obstante, si el niño tiene alta sospecha o contacto con adulto bacilífero se considera positiva la prueba con 5 mm.

4. Análisis epidemiológico. El diagnóstico de tuberculosis pulmonar en un adulto que vive con el menor requiere de una evaluación detallada de todos los contactos posibles de este foco de contagio.

5. Hallazgo microbiológico con cultivo que se hace con evaluación del aspirado gástrico, por la dificultad de toma de muestra de esputo en los niños e incluso en ocasiones se solicita biopsia si se sospecha compromiso ganglionar u óseo.

Aunque no se sospeche tuberculosis por la clínica del paciente y el hallazgo se haga difícil, una vez se contempla como diagnóstico, los niños son considerados casos centinela, pues permiten identificar la fuente de contagio, lo que ayuda a controlar la enfermedad, agregó la especialista.

El reto de la resistencia

En el caso de Perú, el Ministerio de Salud reportó 3.519 casos de tuberculosis en menores de 15 años para 2020, lo que representa una tasa de incidencia de 31,3 casos por cada 100.000 habitantes, el segundo más alto de la región. El Dr. Eduardo Gotuzzo, de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), especialista en medicina interna y enfermedades infecciosas tropicales, profesor emérito de la UPCH, señaló que esta situación se debe a una combinación de factores que implican la dificultad en el diagnóstico, no solo por lo inespecífico de los síntomas, que hacen que no se piense en tuberculosis como diagnóstico diferencial cuando un médico de consulta general está frente a un paciente pediátrico con tos, sino por las complicaciones al no acceder a un tratamiento oportuno, como meningitis y compromiso ganglionar y articular. Sumado a esto, el hecho de que se tienen algunos fármacos conjugados y no es tan sencillo dar el tratamiento correcto, generando altas tasas de resistencia, que en Perú se ha llegado a reportar en 60% de los casos.

La COVID-19 ha tenido un alto impacto en el registro de casos de tuberculosis pediátrica porque los pacientes no acudían al hospital y ahora es necesario esperar los reportes epidemiológicos definitivos pospandemia, pues muchos pacientes fueron diagnosticados con COVID-19, asociada a la cual tenían tuberculosis.

El especialista también mencionó que se realizan esfuerzos para tener pruebas diagnósticas que permitan obtener resultados en corto tiempo, sobre todo en adolescentes en quienes las pruebas con esputo (baciloscopia) son más sencillas de obtener. En Perú el método Xper (método que consiste en una prueba rápida de amplificación automatizada del ADN de la bacteria en muestras respiratorias, como esputo o lavado bronquial e incluso la prueba realizada en orina, líquido cefalorraquídeo y tejido pulmonar también permite diagnosticar la tuberculosis y la resistencia a rifampicina) cada día toma más relevancia, porque se pueden tener diagnósticos precisos y oportunos para tratamientos correctos.

Siempre un abordaje con "alta sospecha"

México es otro país con alta prevalencia de tuberculosis, en donde datos de la Secretaría de Salud registran 2.526 casos de tuberculosis en menores de 15 años en 2020. Esta cifra representa una tasa de incidencia de 6,2 casos por cada 100.000 habitantes.

El Dr. Ricardo Valentín Narváez, pediatra infectólogo adscrito al Hospital de Especialidades Médicas de la Salud en San Luis Potosí, en México, manifestó que hay un subdiagnóstico de la enfermedad y que la tasa epidemiológica es reflejo de lo que pasa en los adultos, en quienes la tuberculosis tiene manifestaciones pulmonares lo mismo que en los adolescentes, mientras que en los menores de 5 años la patología más frecuente es la miliar.

Es claro que la búsqueda de casos de este tipo de enfermedades debe ser activa y enfocarse en tosedores crónicos, con fiebre de origen desconocida, que presentan adenopatías que perduran más de dos meses. Sin embargo, la búsqueda activa de casos se ve afectada por la falta de recurso humano especialista en este tipo de infecciones, pues no todos los hospitales cuentan con un infectólogo pediatra y la posibilidad de disponer de las pruebas necesarias para hacer el diagnóstico, incluso en lugares remotos, es limitada, agregó.

Asimismo, destacó que se debe sospechar tuberculosis en casos en los cuales los pacientes pediátricos consultan por dolor abdominal, pues es posible que la enfermedad se exprese como adenitis mesentérica y la biopsia de un ganglio puede arrojar un hallazgo incidental de la patología, por lo que hay que estar preparados para saber qué hacer a la hora de enfrentarse a esta población cuando presente adenopatías.

Una hoja de ruta para la erradicación de la infección

La Dra. Laura Carreto, pediatra infectóloga del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) en la Ciudad de México, México, centro de referencia del país para abordar a los pacientes con tuberculosis, indicó que es necesario seguir los lineamientos de organizaciones como la OMS para erradicar la infección en niños.

La ruta de manejo propuesta por la OMS tiene como estrategia principal el tamizaje de contacto basado en pruebas no solo serológicas, sino también microbiológicas, que a la final permiten una mejor caracterización a la bacteria a través del cultivo de la secreción o la muestra de jugo gástrico, y aunque estas pruebas sean invasivas, son específicas para diagnosticar a este tipo de población.

En el instituto se cuenta con un laboratorio de microbiología y específicamente con un área de micobacterias y tan pronto como se tiene un caso adulto positivo para tuberculosis se procede a identificar casos de los niños que pudieron estar expuestos a este foco de contagio para hacerle los estudios microbiológicos necesarios y aprovechar los recursos disponibles para identificar la cantidad de casos positivos posibles y dar un tratamiento oportuno para evitar nuevos contagios.

Estrategias multidisciplinarias de profilaxis, diagnóstico oportuno, tratamiento y prevención

Los cuatro especialistas mencionaron que la vacunación es obligatoria y suele aplicarse al nacer para aprovechar ese primer contacto con el neonato y aunque solo tiene entre 30% y 50% de efectividad para proteger contra la tuberculosis pulmonar, ayuda a prevenir la diseminación o complicaciones que la infección puede acarrear como compromiso en el sistema nervioso central o miliar, en cuyos casos la efectividad puede alcanzar 80%.

En los tres países también es común la profilaxis obligatoria con isoniacida 10 mg/kg en niños < 5 años con tuberculosis latente, es decir, que estuvieron expuestos frente un adulto bacilífero, su PPT es negativa, no muestran cambios significativos en la radiografía o si además tienen inmunosupresión (comorbilidades reumatológicas, renales y virus de inmunodeficiencia humana asociado) o usan constantemente corticoesteroides. Si cumplen esos criterios, solo se hace vigilancia activa.

Por último, los médicos indicaron que todo tratamiento para tuberculosis tiene un Direct Observation Therapy para asegurar que se complete el esquema antibiótico necesario y se vigile la evolución de la enfermedad en los pacientes.

Se requiere de un esfuerzo mancomunado, aplicación de políticas basadas en evidencias relevantes, definición de la carga real de la enfermedad, los reportes y la vigilancia activa a casos positivos, continuar con inversiones óptimas para pruebas diagnósticas, aplicar las recomendaciones sobre cómo abordarla y tratarla, instaurar campañas de prevención, proporcionar educación constante a la población y dar capacitación a los trabajadores de salud para tener mejores desenlaces para erradicar esta enfermedad y evitar muertes pediátricas.

Las doctoras Márquez y Carreto y los doctores Gotuzzo y Narváez han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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CRÉDITO
Imagen principal: Dreamstime
Figura 1: Abel Valderrama Cisneros
Figura 2: Dr. Eduardo Gotuzzo
Figura 3: Dr. Ricardo Valentín Narváez Arzate

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Citar este artículo: La tuberculosis pediátrica en Latinoamérica sigue siendo un desafío para la salud pública - Medscape - 20 de marzo de 2023.