La detección temprana del melanoma, cuando es más fácil de tratar, sigue siendo un "objetivo primordial", pero las pautas que rodean las prácticas óptimas de detección del melanoma y las evaluaciones de diagnóstico necesitan mayor claridad, según los autores de una nueva declaración de consenso.[1]
Es por eso que un grupo de panelistas expertos evaluó la evidencia existente y una variedad de escenarios clínicos para ayudar a aclarar las estrategias óptimas para la detección temprana y la evaluación del melanoma cutáneo.
En general, los panelistas acordaron que un enfoque estratificado por riesgo es probablemente la estrategia más apropiada para la detección y el seguimiento del melanoma, y apoyaron el uso del examen visual y dermatoscópico. Sin embargo, no llegaron a un consenso sobre el valor de las pruebas de perfil de expresión génica (GEP) en la toma de decisiones clínicas, citando la necesidad de que estos ensayos se validen en grandes ensayos clínicos aleatorizados.
En un editorial acompañante, dos expertos destacaron la importancia de evaluar cuidadosamente el papel de las pruebas de diagnóstico.[2]
"Las pruebas de diagnóstico como las pruebas de perfil de expresión génica deben enfrentar un escrutinio crítico; si no, existen preocupaciones inmediatas para la atención del paciente, como que se le informe erróneamente al paciente que no tiene cáncer o se le diga que sí tiene cáncer cuando no es así", escribieron Alan C. Geller, maestro en salud pública, de la Harvard TH Chan School of Public Health, en Boston, y el Dr. Marvin A Weinstock, Ph. D., de la Brown University, en Providence, ambos en Estados Unidos.
La declaración de consenso se publicó hoy en línea en JAMA Dermatology.[1]
La necesidad de orientación
Aunque centrar la detección del melanoma en poblaciones de mayor riesgo puede ser rentable en comparación con la detección basada en la población, las principales guías carecen de una guía coherente para respaldar un enfoque estratificado por riesgo para la detección del cáncer de piel y las mejores prácticas para diagnosticar el melanoma cutáneo.
En el entorno previo a la biopsia, el uso adecuado de las herramientas de diagnóstico para evaluar la necesidad de una biopsia sigue sin estar bien definido y, en el entorno posterior a la biopsia, quedan dudas sobre la precisión diagnóstica de las técnicas moleculares, pruebas de perfil de expresión génica de diagnóstico, la secuenciación de última generación y la inmunohistoquímica.
Para proporcionar recomendaciones de consenso sobre prácticas óptimas de detección, diagnósticos previos y posteriores a la biopsia y evaluación pronóstica del melanoma cutáneo, un grupo de 42 panelistas votó sobre escenarios hipotéticos a través de una encuesta enviada por correo electrónico. Luego, el panel se reunió para una conferencia de consenso, que incluyó a 51 expertos que discutieron su enfoque de los diversos escenarios de casos clínicos. La mayoría de los asistentes (45 de los 51) respondió una encuesta de seguimiento para sus recomendaciones finales.
Los panelistas llegaron a un consenso, con un acuerdo de 70%, para apoyar un enfoque estratificado por riesgo para la detección del melanoma en entornos clínicos y eventos públicos de detección. Los expertos acordaron que las personas de mayor riesgo (aquellas con un riesgo relativo [RR] de 5 o más) podrían ser examinadas adecuadamente por un dermatólogo general o una evaluación de lesiones pigmentadas. Las personas de mayor riesgo incluyeron aquellas con daño grave en la piel por el sol, inmunosupresión sistémica o antecedentes personales de cáncer de piel no melanoma o melanoma.
Los panelistas acordaron que aquellos con riesgo general o menor (RR < 2) podrían ser evaluados por un proveedor de atención primaria o mediante exámenes regulares de sí mismos o de la pareja, mientras que aquellos con riesgo moderado podrían ser evaluados por su médico de atención primaria o dermatólogo general. Los expertos observaron "un cambio en la aceptación" de los médicos de atención primaria que evalúan a la población general, y un reconocimiento de la importancia de los autoexámenes y de la pareja como complementos de detección para todas las poblaciones.
En el entorno previo a la biopsia, los panelistas llegaron a un consenso de que el examen visual y dermatoscópico era apropiado para evaluar pacientes sin "lesiones cutáneas nuevas, cambiantes o inusuales o con una lesión nueva que no es visualmente preocupante".
Los panelistas también llegaron al consenso de que las lesiones consideradas clínicamente sospechosas de cáncer o que muestren características de cáncer en la microscopía confocal de reflectancia deben someterse a una biopsia. Aunque la mayoría de los encuestados (86 %) no usaba actualmente la extracción con cinta epidérmica de manera rutinaria, estuvo de acuerdo en que, en una situación hipotética en la que se usara la extracción con cinta epidérmica, se debería realizar una biopsia de las lesiones positivas para PRAME o LINC.
En el entorno posterior a la biopsia, las opiniones sobre el uso de las puntuaciones de las pruebas de perfil de expresión génica variaron. Aunque los panelistas acordaron que una puntuación pronóstica de bajo riesgo no debe pesar más que las características histológicas cuando se seleccionan pacientes para someterse a una biopsia de ganglio linfático centinela, no llegaron a un consenso para las recomendaciones de imágenes en el contexto de una puntuación pronóstica de alto riesgo. e histología de bajo riesgo o estado ganglionar negativo.
"Los panelistas esperan futuros estudios prospectivos bien diseñados para determinar si el uso de estas y otras tecnologías más nuevas mejora la atención de los pacientes con melanoma", escribieron.
En el editorial, Geller y el Dr. Weinstock destacaron las preocupaciones sobre el costo y los posibles problemas de acceso asociados con estas nuevas tecnologías, dado que el costo actual de las pruebas de perfil de expresión génica supera los $7.000 dólares estadounidenses.
Los editorialistas también enfatizan que "en el futuro, el campo debe avanzar abordando uno de los procedimientos más apremiantes, comunes, potencialmente morbosos y costosos: el uso pronóstico de la biopsia del ganglio linfático centinela".
De importancia crítica es "si las pruebas de perfil de expresión génica puede reducir la morbilidad y el costo al reducir de manera segura la cantidad de biopsias de ganglio linfático centinela realizadas", escribieron Geller y el Dr. Weinstock.
El financiamiento para la administración y facilitación de la conferencia de desarrollo de consenso y el desarrollo del manuscrito fue proporcionado por Dermtech Inc., en un premio sin restricciones supervisado por Melanoma Research Foundation y administrado y ejecutado en UPMC por el investigador principal (Dr. John Kirkwood). Varios de los coautores han declarado relaciones con la industria. La lista completa se puede encontrar con el artículo original. Geller es colaborador de UptoDate, por lo que recibe regalías. El Dr. Weinstock recibe honorarios de consultoría de AbbVie.
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CRÉDITO
Imagen principal: Nomad/Getty Images
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Citar este artículo: En la detección de melanoma una declaración de consenso ofrece mayor claridad - Medscape - 15 de marzo de 2023.
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