El American College of Gastroenterology (ACG) publicó una guía clínica para el diagnóstico y el tratamiento de las estenosis biliares o estrechamientos anormales en el sistema de conductos hepáticos que drenan la bilis.[1]
Las recomendaciones orientan sobre el cuidado de los pacientes con estenosis extrahepáticas y perihiliares, pero se centran en el diagnóstico y el drenaje. Aunque algunos de los principios pueden aplicarse a las estenosis intrahepáticas, la guía no las aborda específicamente. La nueva guía se considera independiente de la guía del American College of Gastroenterology de 2015, relacionada con la colangitis esclerosante primaria.
Dra. Jennifer Maranki
"El diagnóstico y el tratamiento adecuados de las estenosis biliares siguen siendo un gran reto clínico y tiene importantes implicaciones en la toma de decisiones endoscópicas, quirúrgicas y oncológicas", dijo a Medscape Noticias Médicas la coautora, Dra. Jennifer Maranki, profesora de medicina y directora de endoscopia en el Penn State Hershey Medical Center, en Hershey, Estados Unidos.
"Queríamos ofrecer la mejor orientación posible a los gastroenterólogos basándonos en la bibliografía disponible, con cambios clave en el diagnóstico y el tratamiento basados en las modalidades y herramientas actualmente disponibles", señaló.
La guía fue publicada en el número de marzo de The American Journal of Gastroenterology.[1]
Las recomendaciones fueron elaboradas por un grupo diverso de autores de Estados Unidos, reconociéndose la posible influencia de conflictos de intereses comerciales e intelectuales. Los autores afirmaron que el grupo utilizó un proceso sistemático que consistió en búsquedas estructuradas de la bibliografía por bibliotecarios y una evaluación independiente de la calidad de la evidencia por metodólogos especializados.
En conjunto, el equipo esbozó 11 recomendaciones y 12 conceptos clave. Se formuló una recomendación firme cuando los beneficios de la prueba o la intervención superaban claramente las posibles desventajas. Se formuló una recomendación condicional cuando persistía alguna incertidumbre sobre el equilibrio entre beneficios y daños. Los conceptos clave abordan cuestiones clínicas importantes que carecen de evidencia adecuada para fundamentar las recomendaciones. Se basan en evidencia indirecta y en la opinión de expertos.
Epidemiología y diagnóstico
La carga que representan las estenosis biliares es difícil de estimar, dada la falta de un código administrativo específico. El costo estimado de la atención de las enfermedades biliares en Estados Unidos es de unos 16.900 millones de dólares anuales, aunque esta cifra incluye los costos asociados a la colecistitis, la coledocolitiasis y otros trastornos biliares (no obstructivos), escribieron los autores.
De los 57.000 nuevos casos anuales de cáncer de páncreas, al menos 60% causarán ictericia obstructiva, lo que dará lugar a unos 34.000 casos anuales de estenosis biliar extrahepática maligna, indicó el equipo. Además, en Estados Unidos se prevén unos 3.000 casos anuales de estenosis perihiliar maligna. Los pacientes también pueden buscar atención por estenosis benignas asociadas a pancreatitis crónica, colangitis esclerosante primaria, enfermedad autoinmunitaria o lesión poscolecistectomía.
En relación con el primer concepto clave, los autores comentaron que las estenosis biliares en adultos tienen más probabilidades de ser malignas que benignas, excepto en determinados escenarios bien definidos. Esto subraya la importancia de tener muy presente el diagnóstico durante la evaluación clínica, añadieron.
En general, es necesario un diagnóstico tisular definitivo para guiar la atención oncológica y endoscópica de la mayoría de las estenosis que no son resecables quirúrgicamente en el momento en que aparecen. Se recomienda la ecografía endoscópica con obtención de muestras con aguja fina (aspiración o biopsia) en vez de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica como método preferido de evaluación de malignidad en los pacientes con estenosis biliar extrahepática debida a una masa pancreática evidente o sospechada.
Para los pacientes en quienes se sospecha estenosis perihiliar maligna, se recomienda el muestreo con múltiples modalidades más que la citología por cepillado sola en el momento de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica índice.
Orientación sobre drenaje
En lo que respecta al tratamiento, el objetivo principal es restablecer el flujo fisiológico de bilis hacia el duodeno. Si bien existe una gran variabilidad en cuanto a la dificultad y el riesgo del drenaje, dependiendo de la localización y la complejidad, las estenosis perihiliares suelen ser más difíciles y arriesgadas de drenar que las estenosis extrahepáticas. El objetivo debe ser aliviar los síntomas, reducir la bilirrubina sérica a un nivel que permita administrar quimioterapia sin riesgo y optimizar los resultados quirúrgicos.
En el caso de las estenosis biliares extrahepáticas benignas, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica es la modalidad preferida para un tratamiento duradero. Se recomienda colocar una endoprótesis metálica autoexpandible totalmente recubierta en vez de múltiples endoprótesis de plástico a fin de reducir el número de procedimientos necesarios para el tratamiento a largo plazo.
En las estenosis extrahepáticas debidas a cáncer de páncreas o colangiocarcinoma resecables, los autores desaconsejaron el drenaje biliar preoperatorio sistemático. Sin embargo, el drenaje está justificado en algunos pacientes, como los que presentan colangitis aguda, prurito intenso, niveles séricos de bilirrubina muy elevados, los sometidos a tratamiento neoadyuvante (prequirúrgico) y aquellos en los que se retrasa la intervención quirúrgica.
Para las estenosis extrahepáticas malignas irresecables o en el límite de la resección, se recomienda la colocación de una endoprótesis metálica autoexpandible en lugar de una plástica. La evidencia es insuficiente para recomendar o desaconsejar la colocación de endoprótesis metálica autoexpandible no recubiertas frente a las totalmente recubiertas.
En cuanto a las estenosis perihiliares debidas a sospecha de malignidad, la evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica frente al drenaje biliar transhepático percutáneo. Además, para las estenosis perihiliares malignas, la evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra de las endoprótesis plásticas frente a las metálicas autoexpandibles no recubiertas.
Para las estenosis perihiliares debidas a colangiocarcinoma en casos en los que no es posible la resección o el trasplante, se recomienda la ablación endobiliar adyuvante más la colocación de endoprótesis plásticas en lugar de la colocación de endoprótesis plásticas sola.
En general, para los pacientes con una estenosis biliar para quienes está indicada la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica pero no tiene éxito o es imposible, se recomienda el acceso y el drenaje biliar con control ultrasonográfico endoscópico en lugar del drenaje biliar transhepático percutáneo, porque se asocia a menos acontecimientos adversos. Sin embargo, estos procedimientos intervencionistas con ultrasonido endoscópico debe realizarlos un endoscopista con amplia experiencia.
Dra. Victoria Gomez
"La valoración diagnóstica de las estenosis biliares es difícil, invasiva y costosa, y requiere múltiples herramientas de diagnóstico con rendimientos muy variables", dijo a Medscape Moticias Médicas la coautora, Dra. Victoria Gómez, profesora asociada de medicina y directora de endoscopia bariátrica de la Mayo Clinic en Jacksonville, Estados Unidos.
"Los médicos que atienden a estos pacientes deben estar actualizados en la evidencia más reciente para poder tomar las decisiones más seguras y bien informadas para sus pacientes", enfatizó. "Estas incluyen consideraciones como limitar el uso de anestesia, utilizar pruebas que den como resultado el mayor rendimiento diagnóstico y proporcionar tratamientos eficaces para descomprimir la obstrucción biliar".
Cuestiones futuras
Los autores del estudio apuntaron que es necesario seguir investigando en varias áreas para reforzar las recomendaciones y avanzar en este campo.
Dra. Anna Tavakkoli
"Las estenosis biliares sin una masa asociada son un desafío diagnóstico y hay oportunidades muy interesantes para entender cómo los nuevos recursos tecnológicos, como la inteligencia artificial, se pueden utilizar para mejorar nuestra evaluación", dijo a Medscape Noticias Médicas la profesora adjunta de medicina interna en enfermedades digestivas y hepáticas en el University of Texas Southwestern Medical Center, en Dallas, Estados Unidos.
"Además, destacamos varias controversias en el drenaje de las estenosis perihiliares, incluyendo si se debe utilizar la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica frente al drenaje percutáneo, si son mejores las endoprótesis metálicas o plásticas, y cuál debe ser la colocación óptima de la endoprótesis. Se necesitan futuros estudios multicéntricos para abordar estas controversias clave".
Aunque la colocación de endoprótesis metálica autoexpandible totalmente recubiertas sigue siendo eficaz para las estenosis biliares benignas, las endoprótesis plásticas múltiples pueden ser una alternativa mejor en algunos casos, como aquellos en los que la estenosis está cerca del hilio; en los que la vesícula biliar está ilesa y en los que no puede evitarse cruzar el orificio del conducto cístico; aquellos en los que una endoprótesis metálica autoexpandible totalmente recubierta se ha desplazado previamente o no se ha tolerado bien, y aquellos en los que la estenosis ha reaparecido tras la retirada de una endoprótesis metálica autoexpandible totalmente recubierta.
"Lista exhaustiva"
"En general, los autores han hecho un trabajo encomiable al reunir una lista exhaustiva de recomendaciones que invariablemente alterarán la práctica de muchos endoscopistas terapéuticos para el diagnóstico y el tratamiento de las estenosis biliares", dijo a Medscape Noticias Médicas el Dr. Matthew Fasullo, fellow de endoscopia avanzada y gastroenterología en el New York University Medical Center, en Nueva York, Estados Unidos.
El Dr. Fasullo, que no participó en la elaboración de la guía, ha publicado sobre los avances en fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de las complicaciones biliares postrasplante.
"El hecho de que... las biopsias dirigidas por colangioscopia tras una evaluación inicial negativa mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica revelen malignidad en 54% de los casos subraya la necesidad de disponer de guías sobre las mejores prácticas y respalda los avances en el diagnóstico para descartar o confirmar con seguridad un cáncer", afirmó.
"La tendencia hacia el muestreo con múltiples modalidades en el momento de la evaluación inicial con una combinación de cepillado, biopsias dirigidas por fluoroscopia, biopsias con control colangioscópico e hibridación fluorescente in situ debería adoptarse universalmente en los pacientes con un diagnóstico ambiguo", añadió. "A medida que la tecnología siga mejorando, la secuenciación de nueva generación demostrará ser un complemento inestimable para la evaluación patológica actual".
Los autores no recibieron apoyo económico para la elaboración de la guía. Uno de los autores es consultor de Takeda Pharmaceuticals y miembro del consejo asesor de Advarra. Los otros autores y el Dr. Fasullo han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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CRÉDITO
Imagen principal: Medscape Illustration/Dreamstime
Imagen 1: Penn State Health
Imagen 2: Mayo Clinic
Imagen 3: UT Southwestern
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Citar este artículo: Nueva guía de práctica clínica del American College of Gastroenterology para el diagnóstico y tratamiento de estenosis biliares - Medscape - 13 de marzo de 2023.
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