Los pacientes con fibrilación auricular suelen tener comorbilidades que incrementan el riesgo de enfermedad cardiovascular y mortalidad. Una de las principales es la enfermedad renal crónica. Ambas patologías se encuentran estrechamente relacionadas y repercuten una sobre la otra, con una prevalencia de fibrilación auricular en personas con enfermedad renal crónica con tasa de filtrado glomerular < 60 ml/min de 7% a 18%, alcanzando 25% en personas mayores de 70 años.
Aunque la enfermedad renal crónica no está incluida en el CHADS2 o CHA2DS2-Vasc, incrementa dos veces el riesgo de enfermedad cardiovascular y embolismos sistémicos y por otro lado, puede facilitar los eventos de sangrado en pacientes que reciben anticoagulación, haciendo desafiante su uso.
Además del control de factores de riesgo de enfermedad renal crónica, se pueden destacar tres medidas de nefroprotección específicas para pacientes con fibrilación auricular, las cuales desglosaremos a continuación.
Antagonistas de la vitamina K
Existen diversas limitaciones para el uso de antagonistas de la vitamina K en pacientes con enfermedad renal crónica. Estos fármacos poseen una ventana terapéutica estrecha, están asociados a más interacciones con alimentos y fármacos, su inicio de acción es tardío, la duración de su efecto es más prolongada y se asocian a mayor riesgo de hemorragia a medida que la función renal declina.
La anticoagulación excesiva con antagonistas de la vitamina K puede llevar a una forma iatrogénica de nefropatía, inicialmente llamada nefropatía inducida por warfarina, que consiste en el desarrollo de lesión renal aguda (elevación > 0,3 mg/dl de los niveles basales de creatinina) y hematuria glomerular en el lapso de una semana de iniciados los antagonistas de la vitamina K. Sucede en 20,5% de pacientes que mantienen INR mayor de 3,0, haciendo necesario el retiro del anticoagulante. A nivel histopatológico se observa obstrucción tubular distal por cilindros eritrocitarios y daño tubular.
Esta nefropatía también se ha reportado con otros anticoagulantes además de los antagonistas de la vitamina K, llamándose actualmente nefropatía inducida por anticoagulante. La anticoagulación excesiva también puede relacionarse a una progresión más rápida de la enfermedad renal crónica, por lo que una medida de nefroprotección en pacientes anticoagulados con antagonistas de la vitamina K, es mantener el INR en rangos adecuados.
Anticoagulantes directos
En el ensayo ROCKET-AF, rivaroxabán en fibrilación auricular sin estenosis mitral o válvula protésica mecánica (dosis 20 mg al día o 15 mg al día en caso de TFG 30 a 49 ml/min), no fue inferior a warfarina en prevención de enfermedad cardiovascular o embolismos sistémicos, y hubo menor riesgo de hemorragia intracraneal y hemorragia fatal en el grupo con rivaroxabán.
En el ensayo CALLIPER, en pacientes con fibrilación auricular y enfermedad renal crónica moderada a grave (estadio KDIGO G3 y G4), el uso de rivaroxabán a dosis de 15 mg al día se asoció a una reducción de 47% del riesgo de deterioro de la función renal (definida como progresión a estadio KDIGO G5, lesión renal aguda o necesidad de diálisis) al compararse con antagonistas de la vitamina K, independientemente de la presencia o no de diabetes. Ante tal evidencia, en ausencia de estenosis mitral o válvula protésica mecánica, es preferible usar anticoagulantes directos
debido a su uso más sencillo, menos complicaciones hemorrágicas y a su efecto benéfico sobre la función renal.
En resumen, las tres medidas específicas de nefroprotección para pacientes con fibrilación auricular son las siguientes:
1. Anticoagulación adecuada.
- En pacientes con antagonistas de la vitamina K: monitorización estrecha y ajuste frecuente de dosis. Evitar anticoagulación excesiva.
- Preferir uso de anticoagulantes directos en pacientes sin estenosis mitral o válvula protésica mecánica.
2. Estrategia de control del ritmo. Efecto positivo de la ablación en el gasto cardiaco y función renal.
3. Prescribir inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 en pacientes con diabetes de tipo 2, insuficiencia cardiaca y enfermedad renal crónica.
Aplicar estas medidas en el seguimiento de los pacientes con fibrilación auricular como parte de un enfoque integral de tratamiento puede traducirse en mejores resultados renales y cardiovasculares.
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CRÉDITO
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Citar este artículo: Tres importantes medidas de nefroprotección en pacientes con fibrilación auricular - Medscape - 10 de marzo de 2023.
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