NUEVA ORLEANS, USA. Las alertas integradas en la historia clínica electrónica de pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida son una excelente opción para el tratamiento con un antagonista de los receptores de mineralocorticoides ya que aumentaron a más del doble la prescripción de esta clase "fundamental" de fármacos para la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, en comparación con las consultas de control en las que se utilizó la atención habitual y no se utilizaron alertas. Así lo señalan los resultados de BETTER CARE-HF, un ensayo aleatorizado unicéntrico con más de 2.000 pacientes en el que participaron 180 cardiólogos.[1]
"Las herramientas integradas en la historia clínica electrónica pueden ser un método rápido, económico y de gran impacto para aumentar la prescripción de fármacos que salvan vidas en grandes poblaciones", afirmó la Dra. Amrita Mukhopadhyay en el Congreso Anual del American College of Cardiology (ACC) de 2023 en conjunto con el World Congress of Cardiology (WCC).
Su estudio se centró en la prescripción insuficiente de un antagonista de los receptores de mineralocorticoides (espironolactona o eplerenona) debido a su situación de "enorme infraprescripción" en el ámbito clínico estadounidense, donde aproximadamente dos tercios de los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida no reciben un antagonista de los receptores de mineralocorticoides, a pesar de las claras recomendaciones de varios grupos médicos de que es una parte esencial del tratamiento para la mayoría de los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida.[2] La Dra. Mukhopadhyay estimó que una prescripción más exhaustiva de antagonista de los receptores de mineralocorticoides a los pacientes estadounidenses con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida podría evitar más de 20.000 muertes al año.
También explicó que la alerta integrada en la historia clínica electrónica fue muy bien diseñada, mediante entrevistas con cardiólogos y pruebas piloto, para optimizar el impulso de modo que fuera menos intrusivo pero eficaz para captar la atención e iniciar la acción.
Resultados clínicamente relevantes e impresionantes
"Es un estudio realmente importante, ya que, a pesar de la abrumadora evidencia existente desde hace más de una década a favor del uso de antagonista de los receptores de mineralocorticoides en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, existe una brecha terapéutica increíblemente grande. Los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides pueden reducir de 25% a 30% la mortalidad por cualquier causa en los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, así como las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, con un costo inferior a 50 dólares estadounidenses al año", comentó el Dr. Gregg C. Fonarow, jefe interino de cardiología de la University of California en Los Ángeles, Estados Unidos. El estudio mostró "resultados clínicamente muy relevantes e impresionantes" para las alertas individualizadas y específicas de cada paciente para prescribir un antagonista de los receptores de mineralocorticoides y solicitar las pruebas de laboratorio, en particular para los niveles séricos de potasio, necesarias para iniciar el tratamiento sin riesgo, dijo el Dr. Fonarow en una entrevista.
El estudio BETTER CARE-HF se llevó a cabo en más de 60 consultorios de la región de Nueva York administrados por el sistema NYU Langone Health, que patrocinó el estudio. En el ensayo se aleatorizó a 180 cardiólogos de tales consultorios a uno de los 3 grupos del estudio: 60 cardiólogos recibieron las alertas integradas en la historia clínica electrónica para sus pacientes pertinentes (755 pacientes) cuando el paciente estaba consultando al médico; otros 60 cardiólogos recibieron un mensaje mensual menos personalizado que señalaba a todos los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida en la consulta de un cardiólogo que seguían siendo candidatos no tratados para el tratamiento con un antagonista de los receptores de mineralocorticoides (812 pacientes); y un tercer grupo de 60 cardiólogos y sus pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida sirvieron de control en el que los médicos no recibieron ninguna alerta ni mensaje (644 pacientes).
En el estudio participaron 2.211 pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida y que no estaban en tratamiento con un antagonista de los receptores de mineralocorticoides al inicio del estudio, todos ellos identificados como buenos candidatos para iniciar el tratamiento con esta clase de fármacos, sin contraindicaciones, sin hiperpotasemia preexistente y sin disfunción renal avanzada.
El criterio de valoración principal del estudio fue el porcentaje de pacientes de cada subgrupo que recibió una nueva prescripción para un antagonista de los receptores de mineralocorticoides. Esto ocurrió en 29,6% de los pacientes cuyos médicos recibieron una alerta, en 15,6% de los pacientes cuyos médicos recibieron un mensaje mensual y en 11,7% de los pacientes de las consultas de control. Los análisis estadísticos mostraron que las alertas dieron lugar a un aumento significativo de 2,53 veces en la prescripción de un antagonista de los receptores de mineralocorticoides, mientras que los mensajes se vincularon con un aumento significativo de 67% en la prescripción, en comparación con las consultas de control, informó la Dra. Mukhopadhyay, investigadora de servicios de salud en NYU Langone Health en Nueva York. Simultáneamente a su presentación en el congreso, los resultados se publicaron en Journal of the American College of Cardiology.[1]
Los resultados también mostraron que la alerta y el mensaje no tuvieron un efecto significativo en la prescripción de ninguna otra clase de fármacos para la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, en comparación con los controles. Y la intervención de alerta tuvo efectos adversos mínimos. Si bien los pacientes del grupo con la intervención de alerta mostraron un aumento relativo significativo de 45% en la incidencia de episodios de hiperpotasemia, en comparación con los pacientes del grupo de control (debido a un aumento absoluto de 4,5% en los episodios de hiperpotasemia), la frecuencia de hiperpotasemia "significativa", con un valor de al menos 5,5 mmol/l, fue de 5,0% en los pacientes del grupo sujeto a la intervención de alerta y de 5,1% en los pacientes del grupo de control.
Las pruebas de potasio representan otro obstáculo
A pesar de que las alertas mejoraron sustancialmente la prescripción de antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, 70% de los pacientes considerados aptos para un antagonista de los receptores de mineralocorticoides en el subgrupo con la intervención de alerta seguían sin recibir una prescripción. Otro obstáculo específico de la prescripción de antagonistas de los receptores de mineralocorticoides es la necesidad de realizar pruebas de laboratorio seriadas para el seguimiento de los niveles séricos de potasio. "Las pruebas de potasio generan trabajo adicional fuera de la consulta índice, lo que junto con el riesgo de hiperpotasemia también constituye una barrera", comentó el Dr. Lee R. Goldberg, subespecialista en insuficiencia cardiaca y profesor de la University of Pennsylvania en Filadelfia. "Este puede ser el próximo aspecto en el que centrarse para mejorar la utilización de antagonistas de los receptores de mineralocorticoides en la práctica", comentó como moderador designado para el estudio.
"No basta con instaurar un tratamiento farmacológico. También hay que hacer las pruebas de laboratorio adecuadas", señaló el Dr. Fonarow.
También dijo que el enfoque evaluado por la Dra. Mukhopadhyay podría ampliarse ahora a los cardiólogos que atienden a pacientes ambulatorios. "Corresponde a todos los que atienden a pacientes con insuficiencia renal crónica explicar por qué no se hace el máximo esfuerzo por aplicar" toda la farmacoterapia recomendada por las guías para este trastorno.
Las alertas de la historia clínica electrónica "son una forma de acortar la brecha en la prescripción, pero necesitamos múltiples enfoques para que todos los pacientes que sean candidatos reciban una farmacoterapia basada en las guías", reflexionó el Dr. Fonarow.
BETTER CARE-HF no recibió financiación comercial y la Dra. Mukhopadhyay manifestó no tener ninguna relación económica pertinente. El Dr. Fonarow ha sido asesor de AstraZeneca, Amgen, Cytokinetics, Lilly, Merck, Novartis y Pfizer. El Dr. Goldberg ha recibido honorarios personales de Abbott, VisCardia y Zoll/Respircardia
Este artículo fue publicado originalmente en MDedge.com, parte de la Red Profesional de Medscape.
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CRÉDITO
Imagen principal: The Image Bank/Getty Images
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Citar este artículo: Alertas incitan la prescripción en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida: BETTER CARE-HF - Medscape - 7 de marzo de 2023.
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