La rosácea es una enfermedad cutánea inflamatoria crónica y recidivante con una prevalencia mundial estimada de 5,5%.[1] Afecta la cara, especialmente mejillas, frente, nariz y mentón. Clínicamente sus síntomas son rubor frecuente, eritema, pápulas, pústulas y telangiectasias y también puede tener manifestaciones secundarias, como sensación de ardor, placas, edema y manifestaciones oculares, entre otras.[2,3]
La rosácea es una dermatosis multifactorial con antecedentes genéticos importantes y puede estar asociada con la desregulación del sistema inmunitario innato y adaptativo, cambios neurovasculares y desequilibrio del microbioma. La exposición a los rayos ultravioleta o a las temperaturas extremas, los cambios en la microbiota, el consumo de determinados alimentos y el estrés pueden ser factores desencadenantes de la enfermedad.[4]
Actualmente las opciones de tratamiento para son limitadas. Doxiciclina oral fue el primer fármaco sistémico aprobado por la Foodand Drug Administration (FDA) de Estados Unidos para la rosácea papulopustulosa, con efectos limitados sobre el eritema.[5] Debido a que hay una regulación vascular anormal en el eritema facial, los tratamientos actualmente aceptados incluyen brimonidina tópica (agonista de los receptores beta-2 adrenérgicos) y oximetazolina (agonista de los receptores alfa-2 adrenérgicos), sin embargo, estas terapias producen solo una efectividad parcial o transitoria.[6] Existe una necesidad urgente de explorar opciones terapéuticas adicionales para el eritema que ocurre con la rosácea.
Paroxetina en rosácea: estudio PRRERCT
Paroxetina es un potente inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina que actualmente está aprobado para el tratamiento de la depresión, el trastorno obsesivo-compulsivo y la fobia social.[7] Varios estudios también han demostrado que alivia los síntomas vasomotores de la menopausia con regulación vascular desordenada, usando una dosis convencional de 25 mg al día.[8,9]
La captación de serotonina y los cambios en los receptores están estrechamente relacionados con la dilatación y constricción vascular, lo que sugiere que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina pueden tener un papel potencial en el tratamiento de la disfunción vascular.[10] Dado que la desregulación vascular también ocurre con la rosácea, la paroxetina ha sido considerada como un tratamiento potencial. Se ha informado que varios fármacos psicotrópicos similares alivian los síntomas de la rosácea; sin embargo, su eficacia no ha sido probada en estudios amplios y refinados.[11,12]
En el ensayo clínico aleatorizado prospectivo de eritema refractario de rosácea (PRRERCT) se evaluó la eficacia y seguridad de paroxetina para el tratamiento del eritema moderado a grave de la rosácea en dosis de 25 mg diarios frente a placebo en pacientes de 18 a 65 años de edad.[13] El eritema refractario se definió como eritema de rosácea que persiste a pesar de al menos tres meses de administración de tetraciclina combinada con o sin aplicación tópica de agonistas de los receptores adrenérgicos α o terapia de luz pulsada intensa.
El criterio de valoración principal de la eficacia fue la proporción de participantes que alcanzaron el éxito de la evaluación clínica del eritema, definido como puntajes de 0 o 1 o una mejora ≥ 2 grados desde el inicio en la semana 12. La escala de evaluación clínica del eritema de 5 puntos (0: sin eritema; 1: poco eritema; 2: eritema leve; 3: eritema moderado; 4: eritema grave).
Se cumplió el criterio de valoración principal con un éxito de evaluación clínica del eritema significativamente mayor y clínicamente significativo logrado con puntajes de 0 o 1 o una mejora ≥ 2 puntos para paroxetina frente a placebo en la semana 12, en comparación con el valor inicial (42,9% frente a 20,8%; p = 0,02). Las puntuaciones de evaluación clínica del eritema disminuyeron de manera similar en las semanas 4 y 8 en los grupos de paroxetina y placebo, mientras que el grupo en tratamiento con paroxetina mostró una disminución significativa al final de la semana 12 (p = 0,653 semana 4; p = 0,77, semana 4).
Se cumplieron algunos criterios de valoración secundarios, como reducción del eritema en el puntaje evaluación clínica del eritema ≥ 2 (44,9% frente a 25,0%; p = 0,04) y una mejora en el enrojecimiento general (2,49 ± 3,03 frente a 1,68 ± 2,27; p = 0,047), sensación de ardor (46,9% frente a 18,8%; p = 0,003) y depresión (p = 0,041). Los eventos adversos más informados asociados con el uso de paroxetina fueron mareos, letargia, náusea, dispepsia y temblores musculares.
Como es evidente en el mecanismo teórico de los síntomas vasomotores de la menopausia, los receptores 5-HT desempeñan un papel importante en el equilibrio vasomotor.[9] Cuando ocurre una disfunción en la captación de 5-HT los vasos sanguíneos pueden dilatarse y contraerse de manera anormal. Múltiples estudios han sugerido que los mastocitos y las plaquetas liberan 5-HT en varias enfermedades inflamatorias de la piel; la liberación anormal de 5-HT también puede estar involucrada en la rosácea.[14]
Paroxetina es muy selectiva y ejerce su efecto inhibiendo la recaptación de 5-HT, por elo que ha sido aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos para el tratamiento del síndrome vasomotor menopáusico femenino. El mecanismo de regulación de la ingesta de 5-HT podría explicar la eficacia de paroxetina para el tratamiento del "enrojecimiento" de la rosácea. Otros estudios han encontrado que el receptor 5-HT2A es responsable de la regulación hipertérmica, lo que explica la susceptibilidad de la rosácea al calor.[9]
El tratamiento del rubor y el eritema siempre han sido un desafío clínico y los pacientes con rosácea presentan disfunción vascular facial, que se desencadena fácilmente por factores externos e internos. Por tanto, la estrategia de tratamiento debe incluir la estabilización de la función vascular.[15]
Generalmente paroxetina se toma en una dosis baja (20 mg/día) durante aproximadamente dos semanas y luego se aumenta a 40 a 60 mg/día para alcanzar una mayor concentración en sangre y una mejor eficacia clínica; aín así se necesitan al menos seis semanas para que alcance una eficacia estable durante el tratamiento psiquiátrico. Debido a que se utilizaron dosis bajas de paroxetina, la concentración sanguínea estable y la eficacia podrían tardar más en lograrse; esto puede explicar la aparente eficacia a las 12 semanas. Es posible que una extensión adecuada de la duración del tratamiento pueda proporcionar beneficios adicionales.[13]
Beta-bloqueantes en rosácea
La etiología del aumento del flujo sanguíneo en la rosácea es compleja y probablemente multifactorial; tanto la dilatación de los vasos como las vías neuronales, inflamatorias y hormonales, que pueden verse potenciadas por varios desencadenantes externos, parecen estar involucradas. Los únicos tratamientos aprobados para el eritema facial en la rosácea son brimonidina y oximetazolina tópicas, dos agonistas selectivos de los receptores alfa-adrenérgicos. Aunque son efectivos en algunos casos, la mala respuesta y el eritema de rebote son comunes, especialmente para la brimonidina.[16]
Debido a que la apariencia de la piel tiene un impacto significativo en la calidad de vida, es importante crear nuevos enfoques para el eritema facial y el enrojecimiento. Una posible opción terapéutica aún no aprobada para el eritema persistente y el rubor es el tratamiento con beta-bloqueantes orales, que antagonizan los efectos de la estimulación nerviosa simpática y las catecolaminas endógenas circulantes en los receptores adrenérgicos.[17] Existen tres tipos de receptores adrenérgicos: los receptores beta-1 se encuentran principalmente en el corazón; receptores beta-2 en los pulmones, tracto gastrointestinal, vasos sanguíneos y piel (queratinocitos, fibroblastos) y los receptores alfa-1 se encuentran, entre otras ubicaciones, en los músculos lisos de los vasos sanguíneos cutáneos. Se considera que en la rosácea los beta-bloqueantes reducen el eritema al bloquear los receptores beta-2 adrenérgicos en los músculos lisos de los vasos sanguíneos arteriales cutáneos, lo que provoca vasoconstricción.[18] Además pueden reducir la ansiedad y la taquicardia, que pueden exacerbar las reacciones de rubor.
Los beta-bloqueants no selectivos parecen prometedores en el tratamiento del eritema y el rubor en la rosácea que no responde a la terapia convencional, con la mayoría de los estudios disponibles para carvedilol y propranolol.[17]
En un estudio de caso retrospectivo cinco pacientes con enrojecimiento moderado/grave asociado a rosácea o eritema persistente fueron tratados con carvedilol en dosis de hasta 12,5 mg dos veces al día durante seis meses o más. Todos los pacientes observaron una reducción del eritema facial después de dos a siete días desde el inicio del tratamiento y las puntuaciones de eritema clínico disminuyeron en todos los pacientes a los seis meses de tratamiento o más. El eritema y el enrojecimiento facial seguían siendo provocados por factores desencadenantes conocidos, pero en un grado mucho menor.[19] En otra serie de casos se añadió carvedilol (3,125 mg a 6,25 mg dos o tres veces al día) a la medicación habitual (doxiciclina, antihistamínicos/corticoesteroides orales) de once pacientes con eritema persistente y enrojecimiento facial y la dosis se ajustó gradualmente hasta 31,25 mg/día, que resultó en una mejora significativa del eritema clínico en un rango de 3 a 21 días desde el inicio de carvedilol, en conjunto con una reducción en los síntomas evaluados por el paciente. Además, carvedilol permitió que se redujera la dosis o se detuvieran los fármacos concurrentes.[20]
En un estudio de cohorte retrospectivo nueve pacientes con eritema facial y síntomas vasomotores de la menopausia recibieron propranolol 10 mg tres veces al día, con dosis aumentadas según la tolerancia hasta que los síntomas mejoraron, lo que pareció ser de 20 a 40 mg dos o tres veces al día. Ocho pacientes informaron una disminución de los síntomas y menos episodios de síntomas vasomotores de la menopausia mientras tomaban propranolol.[21]
Park y sus colaboradores estudiaron el tratamiento con 10 mg de propranolol tres veces al día durante 12 semanas en 22 pacientes con rosácea papulopustulosa y eritematotelangiectásica.[22] La compación fue realizada con doxiciclina (n = 15) y terapia combinada de doxiciclina con propranolol (n = 26). El grupo de propranolol mostró una reducción significativa más rápida y más grande en las puntuaciones clínicas de rubor en comparación con los otros grupos.
Los efectos adversos más comunes de los beta-bloqueantes no selectivos son bradicardia, hipotensión, broncoespasmo, mareos, somnolencia y fatiga.[23] Se debe tener en cuenta que los beta-bloqueantes pueden exacerbar el asma y la psoriasis.[24] Las contraindicaciones para los beta-bloqueantes son insuficiencia cardiaca congestiva, choque cardiogénico, bradicardia sinusal de menos de 50 latidos por minuto, bloqueo auriculoventricular, enfermedad hiperactiva de las vías respiratorias y enfermedad de Raynaud. Es importante monitorear a los pacientes para detectar efectos adversos, especialmente la presión arterial y la frecuencia cardíaca.[25]
En comparación con otros beta-bloqueantes no selectivos, carvedilol y propranolol posiblemente tengan acciones antioxidantes y antiinflamatorias adicionales.[26,27]
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CRÉDITO
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Citar este artículo: Alternativas no convencionales en el tratamiento de rosácea refractaria - Medscape - 14 de marzo de 2023.
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