GUADALAJARA, MEX. La definición de la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos sobre la intolerancia a las estatinas consiste en "la inhabilidad para tolerar por lo menos 2 estatinas a las dosis más bajas aprobadas debido a síntomas músculo esqueléticos", según recordó el Dr. Francisco López-Jiménez, adscrito al Departamento de Cardiología de la Mayo Clinic, en Rochester, Estados Unidos, en su presentación durante el Congreso Anual de Cardiología Internacional (CADECI) 2023.[1]
Dr. Francisco López-Jiménez
"Un metanálisis muy reciente que incluyó datos de 176 estudios de cohortes, ensayos clínicos y series de casos con más de 4 millones de pacientes, demostró que la intolerancia a las estatinas está presente en aproximadamente 9% de los pacientes tratados con estas", refirió el Dr. López-Jiménez.
En el estudio se encontraron factores de riesgo para la intolerancia a estatinas, entre los cuales se encuentran: sexo femenino (47,9%) obesidad (30,6%), hipotiroidismo (37,6%), diabetes (26,6%), antiarrítmicos (31,2%), consumo de alcohol (22%), ejercicio (23,2%), hepatopatía crónica (24,3%), insuficiencia renal crónica (25,2%), bloqueantes de canales de calcio (35,5%) y dosis alta de estatinas (37,5%).
También aparecieron algunos factores que no mostraron ninguna relación con la intolerancia a estatinas, como tabaquismo, hipertensión arterial, duración del tratamiento con estatinas, pertenecer a las razas caucásica, blanca o hispana y uso de warfarina.
El Dr. López-Jiménez recordó que al inicio del uso de las estatinas el concepto de intolerancia al fármaco no existía. "No se aceptaba que hubiera síntomas músculo esqueléticos que se atribuyeran a la estatina".
No obstante, para aclarar esa situación se elaboró un estudio donde se comparó la intolerancia a estatinas en dos fases del mismo ensayo clínico: 1) fase con doble enmascaramiento, donde la intolerancia o los síntomas musculares estuvieron presentes en 2% tanto en pacientes tratados con estatinas como en los tratados con placebos, y 2) fase de etiqueta abierta.[2]
Al evaluar los resultados, aquellos que se encontraban bajo tratamiento con "estatinas tuvieron 40% mayor riesgo de síntomas, comparado con los que tomaban placebo, lo que sugiere el llamado efecto nocebo (contrario al placebo), donde el paciente cree y está convencido de que un tratamiento le hará daño, por lo que sentirá los síntomas nocivos aunque el fármaco no le cause nada", explicó el especialista.
El Dr. López-Jiménez señaló que el estudio más importante para demostrar la existencia de la intolerancia a las estatinas es El efecto de las estatinas en la función del músculo esquelético, publicado en Circulation.[3]
"Fue un ensayo clínico con doble enmascaramiento, de atorvastatina 80 mg contra placebo, específicamente diseñado para evaluar la diferencia en síntomas musculares y fuerza muscular, así como la capacidad de ejercicio", detalló el especialista, puntualizando que el estudio de solo 420 pacientes con seguimiento por 6 meses encontró que la incidencia de intolerancia a estatinas por síntomas músculo esqueléticos se presentó en 9% de los pacientes tomando atorvastatina contra 4% de los que tomaban placebo.
En tanto, en el estudio GAUSS-3 todos los participantes tenían historia de intolerancia a estatinas y los que tomaron atorvastatina tuvieron mayor incidencia de dolores musculares, en comparación con los que tomaban placebo; "sin embargo, cerca de 60 % de los pacientes tomando placebo desarrolló intolerancia".[4]
Por último, para confirmar tanto la presencia de intolerancia como la proporción entre los realmente intolerantes y los que no lo son, se realizó un metanálisis de 123.000 pacientes que incluyó datos de ensayos clínicos controlados donde comparaban estatina o placebo o dosis alta frente a dosis baja.[4]
"Encontraron que 27% de los participantes desarrolló intolerancia en el seguimiento de cuatro años, sin embargo, la diferencia absoluta entre los que tomaban estatina y los que tomaban placebo fue solamente de un caso por cada 1.000 pacientes-año y en términos prácticos se concluyó que solamente uno de cada 15 casos que reportaba síntomas músculo esqueléticos atribuidos a estatinas era real", resaltó.
El Dr. López-Jiménez indicó que algunas recomendaciones prácticas para el diagnóstico de la intolerancia a las estatinas consisten en medir la enzima creatina fosfocinasa (CPK) y evaluar el nivel de certeza que relaciona los síntomas con las estatinas por medio de las reglas de causalidad.
"Cuando empiezan los síntomas 5 años después de tomar estatinas la intolerancia va en contra del diagnóstico, porque usualmente cuando es real comienza en las primeras semanas, quizá hasta en 1 o 2 meses; cuando los síntomas empiezan el mismo día que se tomó la estatina seguramente no hay intolerancia", mencionó.
En cuanto al manejo de la intolerancia a la estatina cuando se tiene cierta evidencia de que el paciente tiene síntomas relacionados, el Dr. López-Jiménez recomendó "preguntarse si realmente el fármaco es necesario. La mayor parte de las veces la respuesta será positiva, pero en otros casos no; en prevención primaria el calcio coronario debe utilizarse no solamente para encontrar pacientes en riesgo, sino también para mover la aguja del otro lado, es decir, si a pacientes que se consideran de riesgo moderado o alto no les encuentran calcio, es conveniente bajar su nivel de riesgo y probablemente ya no necesiten estatinas".
Otro aspecto importante es la evaluación de las percepciones de riesgo. "Si enseñamos al paciente que el riesgo de un evento serio, de muerte, hospitalización o complicaciones graves con estatinas es de menos de 1 en 3 millones de individuos bajo el tratamiento, se puede ir con el miedo del evento raro y no enfocarse en el riesgo del evento real, aclarando que el riesgo de no tomar estatina es mucho mayor especialmente en pacientes con enfermedad coronaria", destacó.
El especialista también recomendó evitar comenzar o aumentar el ejercicio exactamente cuando inicia o cambia las dosis de estatinas. "Cuando el paciente sale del consultorio con su prescripción de estatinas y motivado a hacer ejercicio, es inevitable que le dolerán músculos y no lo atribuirá al ejercicio que empezó a hacer, sino a las estatinas", concluyó el clínico.
El Dr. López-Jiménez ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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CRÉDITO
Imagen principal: The Image Bank/Getty Images
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Citar este artículo: La intolerancia a las estatinas está presente en solo 9,1% de los pacientes tratados con el fármaco - Medscape - 1 de marzo de 2023.
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