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Hola, soy la Dra. Zaira Medina, grabando para Medscape en español y el día de hoy hablaré de algunos aspectos sobre el tratamiento de ictus isquémico en pacientes con cáncer, de los cuales aproximadamente 15% tiene un evento vascular cerebral que puede preceder el diagnóstico de cáncer o presentarse de forma inmediata después del diagnóstico.
Etiología
Las causas subyacentes para el desarrollo de ictus en pacientes con cáncer están relacionadas con la enfermedad en sí misma y con el tipo de tratamiento. Diversos mecanismos fisiopatológicos coexisten en pacientes con cáncer, incluyendo efectos directos del trastorno, sus complicaciones o efectos del tratamiento, incluyendo quimioterapia y radioterapia; el discernimiento entre cada uno de ellos puede llegar a ser un reto y en ocasiones tanto el ictus isquémico como el hemorrágico pueden coexistir.
De tal manera que en pacientes con cáncer activo los eventos vasculares cerebrales con frecuencia entran en la clasificación de "etiología no determinada" de acuerdo con la clasificación TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment Subtype Classification) y representan 50% de los eventos isquémicos, a diferencia de 30% de quienes no tienen cáncer. Una posible explicación de este fenómeno es el estado de hipercoagulabilidad u otros trastornos de la coagulación, específicamente la endocarditis trombótica no bacteriana, que se relaciona con la formación de vegetaciones llenas de plaquetas y fibrina en las valvas cardiacas y esto a su vez causa ictus isquémico.
Sin embargo, este tipo de endocarditis rara vez es confirmado en pacientes vivos, incluso con ecocardiograma transesofágico, por tanto, el mecanismo exacto del ictus permanece indeterminado en muchos pacientes.
Otros mecanismos incluyen la aterosclerosis acelerada secundaria a vasculopatía por radiación y daño en la vasa nervorum, fibrilación auricular, embolismo séptico, coagulación intravascular, embolismo tumoral, compresión intracraneal y trombosis venosa cerebral.
Varios tipos de cáncer se han relacionado con ictus isquémico; en algunas series se han vinculado al cáncer urogenital, de mama y gastrointestinal como los más frecuentes, pero algunos autores señalan que los pacientes con cáncer de pulmón, cáncer de páncreas y cáncer de próstata tienen incidencia elevada.
La presencia de un evento vascular cerebral afecta de forma relevante el pronóstico de un paciente con cáncer y por ello el adecuado diagnóstico es muy importante. Dentro de los diagnósticos diferenciales de un evento vascular cerebral isquémico se encuentran metástasis cerebrales, hemorragia intracraneal, trombosis venosa cerebral y metástasis leptomeníngeas. Dependiendo del contexto clínico también se deben considerar causas infecciosas dentro del diferencial de las manifestaciones clínicas, incluyendo endocarditis, por ejemplo.
Abordaje
El tratamiento y cuidado de los pacientes con cáncer e ictus isquémico requiere considerar algunos factores: en general la sobrevida de los pacientes hospitalizados con estas dos patologías es peor al compararse con quienes no padecen cáncer y el pronóstico funcional del infarto cerebral suele ser peor.
Sin embargo, es importante mencionar que en el contexto de un ictus isquémico agudo los pacientes con cáncer pueden ser tratados con activador del plasminógeno tisular recombinante y la presencia de cáncer activo no debe ser una contraindicación absoluta para su uso. Estudios previos no han mostrado incremento en el riesgo de sangrado con la terapia de reperfusión intravenosa en pacientes con cáncer.
La terapia endovascular disminuye el riesgo de discapacidad después de un ictus isquémico agudo con oclusión de vaso grande y se considera el tratamiento estándar para casos seleccionados. No obstante, su uso en pacientes con cáncer es poco claro. En un registro reciente realizado por Shapiro y sus colaboradores se incluyeron 132.201 pacientes hospitalizados con ictus isquémico agudo que fueron sometidos a terapia endovascular entre 2016 y 2019, de los cuales 8.035 tenían cáncer; los desenlaces, como hemorragia intracraneal, fueron similares al compararse contra quienes no tenían cáncer y la enfermedad se asoció con mayor tiempo de estancia hospitalaria.
El cáncer metastásico se relacionó con mortalidad intrahospitalaria más elevada.
Puntos clave
Algunos mensajes importantes de este registro multicéntrico incluyen la sugerencia de una adecuada selección de los pacientes y evitar descartar la terapia endovascular en alguien solo porque tiene cáncer. La sobrevida puede ser subestimada en quienes tienen cáncer y se debe evitar la discapacidad relacionada con ictus isquémico incluso en aquellos con una expectativa de vida limitada, por tanto, debemos impedir el nihilismo terapéutico en este contexto.
Aún existen algunas interrogantes por resolver, como pronóstico a largo plazo de los pacientes que recibieron la terapia de reperfusión, calidad de vida y factores que influyen en ella. Por tanto, el clínico, los pacientes y sus familias requerirán este tipo de información para tomar la mejor decisión en cuanto al tratamiento y estas interrogantes serán la pauta para dirigir futuras investigaciones en este tema.
Mientras tanto, el juicio clínico y una decisión conjunta tomando en cuenta el pronóstico del cáncer, el estadio del mismo y las preferencias del paciente, determinarán la mejor estrategia terapéutica.
Muchas gracias por su atención, soy la Dra. Zaira Medina, grabando para Medscape en español. Hasta pronto.
Siga a la Dra. Zaira Medina López de Medscape en español en Twitter @zalome23.
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CRÉDITO
Imagen principal: Medscape
Medscape © 2023
Citar este artículo: Ictus isquémico en pacientes con cáncer: patología frecuente y controversial - Medscape - 27 de feb de 2023.
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