Los médicos del sistema de salud estadounidense solicitamos tomografías computarizadas, es lo que hacemos y lo hacemos mucho. Esto no es necesariamente malo, pero un subproducto inevitable es la pandemia de hallazgos incidentales. Un incidentaloma poco reconocido pero frecuente en la tomografía computarizada es la anomalía pulmonar intersticial. La Fleischner Society define una anomalía pulmonar intersticial como panales, bronquiectasias por tracción, distorsiones del parénquima y anomalías reticulares que ocupan más de 5% de una zona pulmonar concreta de un paciente sin diagnóstico clínico de enfermedad pulmonar intersticial. En esencia, las anomalías pulmonares intersticiales son un diagnóstico tanto radiográfico como clínico.[1,2]
Las anomalías pulmonares intersticiales son frecuentes.[3] Dependiendo de las características de la población, tienen una prevalencia de hasta 10%. Con la llegada del cribado del cáncer de pulmón y los avances en la tecnología de tomografía computarizada, ahora estamos inundados de imágenes detalladas del parénquima pulmonar en fumadores de edad avanzada con alto riesgo de enfermedades respiratorias.[4,5,6] La oportunidad resultante para la identificación oportuna de la enfermedad es tan emocionante como aterradora por el riesgo de sobrediagnóstico, exceso de pruebas y tratamientos innecesarios. El diagnóstico temprano sigue siendo fundamental para prevenir enfermedades respiratorias irreversibles, pero como ocurre con cualquier proceso patológico, cuando intentamos detectar una afección antes de que sea evidente, la línea que separa un cambio benigno de una verdadera anomalía se difumina.
Tal es el reto que plantean las anomalías pulmonares intersticiales. Estudios anteriores han demostrado la existencia de una asociación entre estas y la morbilidad y la mortalidad, pero persiste una incertidumbre considerable sobre lo que representan las anomalías pulmonares intersticiales y cómo deben tratarse. Un estudio reciente publicado en American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine aporta un poco de claridad.[7] Los autores utilizaron datos de la cohorte COPDGene para correlacionar las anomalías pulmonares intersticiales con las pruebas pulmonares y los resultados funcionales y respiratorios.[8] En consonancia con otros estudios, descubrieron que aproximadamente 10% de los pacientes de COPDGene que examinaron presentaban anomalía pulmonar intersticial en la tomografía computarizada y la mitad de ellos cumplían sus criterios de "sospecha de enfermedad pulmonar intersticial".
La sospecha del padecimiento se definió radiográficamente (fibrosis definida) y en las anormalidades de las pruebas de función pulmonar (capacidad vital forzada o la capacidad de difusión de monóxido de carbono). Los pacientes con sospecha de enfermedad pulmonar intersticial tenían peores resultados clínicos; el hecho de ser de raza negra, los años-cajetilla de tabaquismo y el estadio GOLD en la espirometría se asociaban de forma independiente con la sospecha de la enfermedad.
Este tipo de estudio se necesita con urgencia. Dada su elevada prevalencia, necesitamos urgentemente un modelo válido para estratificar el riesgo de anomalía pulmonar intersticial. Los autores de este estudio nos han acercado, pero aún nos queda mucho camino por recorrer.
El estudio de American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine tiene importantes limitaciones. En primer lugar, aunque los pacientes con documentación previa de enfermedad pulmonar intersticial fueron excluidos de COPDGene, no se realizó ninguna evaluación formal multidisciplinaria; por consiguiente, algunos de los pacientes considerados como portadores de anomalía probablemente tenían enfermedad pulmonar intersticial diagnosticable. Su posible inclusión aumentaría falsamente la prevalencia de anomalía pulmonar intersticial clínicamente importantes y exageraría la relación entre esta y los resultados clínicos.
La gimnasia retórica realizada a lo largo del artículo es necesaria, pero problemática. La "sospecha de enfermedad pulmonar intersticial" no es un diagnóstico reconocido, por lo que su definición es arbitraria. En la medida en que la "sospecha de enfermedad pulmonar intersticial" requiere una anomalía en la espirometría o la capacidad de difusión de monóxido de carbono, se podría argumentar que son los cambios en la función pulmonar y no los hallazgos radiográficos los que determinan las diferencias. De hecho, la "sospecha de enfermedad pulmonar intersticial" la definieron por la función pulmonar con más frecuencia y no por criterios radiográficos (16% de los pacientes tenían fibrosis definida en la tomografía computarizada, 57% tenían una capacidad vital forzada anormal y 67% tenían una capacidad de difusión de monóxido de carbono anormal). Los pacientes con anomalía pulmonar intersticial sin sospecha de enfermedad tuvieron resultados que no fueron estadísticamente diferentes de los que no tenían anomalía en lo absoluto, lo que implica que las pruebas pulmonares y no la anomalía pulmonar intersticial es el mejor discriminador. En cualquier caso, esto nos lleva de regreso al punto de partida antes de la publicación de este artículo: las anomalías pulmonares intersticiales requieren pruebas de función pulmonar y la derivación a un neumólogo para una estratificación adecuada del riesgo. En un editorial adjunto se destacaron estas y otras limitaciones.[9]
Un problema concreto que no abordaron los autores ni el editorial son sus conclusiones sobre la raza. Los autores concluyeron que las personas negras con una anomalía pulmonar intersticial tenían más probabilidades de tener "sospecha de enfermedad pulmonar intersticial". Sin embargo, su definición adolece de una forma insidiosa de sesgo de incorporación generado por la forma en que manejaron sus valores de referencia de capacidad de difusión de monóxido de carbono. Las ecuaciones de la Global Lung Function Initiative que utilizaron se derivaron exclusivamente de personas de raza blanca.[10] De acuerdo con la reciente declaración de la American Thoracic Society y la European Respiratory Society (ATS/ERS) sobre pruebas pulmonares, los autores no aplicaron un factor de corrección fijo para ajustar con respecto a la raza.[11] Sin dicho ajuste, las personas de raza negra tendrían un sesgo hacia valores predichos porcentuales más bajos de capacidad de difusión de monóxido de carbono.[12] En resumen, los individuos autoidentificados como negros tendrían más probabilidades de tener una capacidad de difusión de monóxido de carbono predicha inferior a 70% y, por tanto, de cumplir los criterios de "sospecha de enfermedad pulmonar intersticial". Los efectos resultantes sobre la plausibilidad biológica, la inferencia causal y la fuerza de la relación entre la "sospecha de enfermedad pulmonar intersticial" y los resultados clínicos variarán dependiendo de si la asociación entre raza y función pulmonar se considera un producto de la variabilidad biológica inherente o un resultado de efectos externos (socioeconómicos y ambientales).
En resumen, las anomalías pulmonares intersticiales siguen siendo un reto para radiólogos, médicos de atención primaria, neumólogos y cualquier otra persona que solicite una tomografía computarizada de los pulmones. A pesar de sus limitaciones, creo que el artículo recientemente publicado en American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine nos hace avanzar conceptualmente. Quizá su aportación más importante sea demostrar que 50% de las anomalías pulmonares intersticiales son clínicamente insignificantes por definición. Esto ofrece una garantía adicional de que puede descartarse un subconjunto de anomalía pulmonar intersticial. Ahora, todo lo que necesitamos es una forma fácil, rentable y eficaz de identificar este subconjunto.
El Dr. Aaron B. Holley es profesor de medicina en la Uniformed Services University de Bethesda, en Maryland, y médico especialista en medicina pulmonar, del sueño y de cuidados críticos en el MedStar Washington Hospital Center de Washington, D. C. Aborda una amplia gama de temas de medicina pulmonar, de cuidados críticos y del sueño.
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Citar este artículo: El reto de las anomalías pulmonares intersticiales detectadas incidentalmente - Medscape - 8 de feb de 2023.
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