Hola, buen día, soy el Dr. José Gotés y estoy grabando desde México para Medscape en español.
Como cada año, la American Diabetes Association (ADA) publica sus estándares de cuidado para la atención en diabetes.[1,2] En esta ocasión creo importante abordar el tema, dado que directamente impactan el manejo de personas con diabetes. Por supuesto que no puedo comentar todas las modificaciones, pero sí las que considero más relevantes para la práctica diaria con nuestros pacientes.
En primera instancia y acorde a lo publicado a finales del año pasado en el consenso para el manejo de la hiperglucemia de la American Diabetes Association y la European Association for the Study of Diabetes (EASD) de 2022, se ha modificado el algoritmo de tratamiento. En este sentido, el cambio principal radica en el enfoque sobre la pérdida de peso en una persona con diabetes. La recomendación de pérdida de peso se ha intensificado, estableciéndose que las pérdidas más marcadas son aquellas que suceden por arriba de 10% y generan un mayor beneficio tanto en la prevención de aparición como en la obtención de las metas de control glucémico en las personas con diabetes, lo que implica que nuestra práctica deba cambiar para buscar pérdidas de peso más importantes, mayores a lo que antes se sugería (entre 5% y 7%). Esto no solo impactará al estado de diabetes o prediabetes, sino que tendrá múltiples beneficios de control sobre otros factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión, dislipidemia y por supuesto, en la mejora de la sensación de bienestar de una persona con exceso de peso.
Estos ajustes en los estándares se basan en los buenos resultados en la pérdida de peso y control glucémico que se han observado en los estudios con análogos del receptor del péptido 1 similar al glucagón, como semaglutida y agonistas duales, como tirzepatida.
En estos trabajos no solo hay pérdidas de peso importante, con un alto porcentaje de pacientes, superando 10% de pérdida de peso basal, sino que hay clara mejora en el control glucémico, que puede rondar de entre 1,5% y 2% de reducción en hemoglobina glucosilada. Por tal motivo dichos fármacos entran en la categoría de "muy alta eficacia" para estos 2 objetivos y tienen alta predominancia en el algoritmo de tratamiento. Tomemos en cuenta que con la adición de nuevos fármacos inyectables, como tirzepatida, este tópico será fuertemente reforzado en el algoritmo de tratamiento farmacológico de los años venideros. Por otra parte, se han removido las vías terapéuticas de personas a las que se quiera minimizar la hipoglucemia o las opciones por tema de costo.
Estas últimas son importantes, en especial la vía por costo, que es una consideración de peso para los países de nuestra región, que no podemos dejar de enfatizar. Cabe mencionar que continúa siendo importante la vía de manejo de los pacientes con alto o muy alto riesgo cardiovascular, enfermedad renal o falla cardiaca, en donde se sigue considerando a los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 y a los análogos de péptido 1 similar al glucagón como fármacos de primera línea.
Para los pacientes con enfermedad renal crónica se ha cambiado ahora la tasa de filtrado glomerular estimada para inicio del tratamiento con inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2. En años anteriores esta tasa era de 30 ml/min, ahora se pueden considerar hasta en 20 ml/min. También se ha añadido información respecto al uso de finerenona (antagonista selectivo del receptor de mineralocorticoide) como un tratamiento reductor de progresión en pacientes con diabetes y enfermedad renal tratada ya con bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Otro cambio que me parece notable y que afecta la práctica clínica es el relacionado a las cifras consideradas para el cambio de diagnóstico de hipertensión arterial y las metas de tratamiento a la cifra ya establecida de menos de 130/80 mm Hg. Esto se apega a las recomendaciones de otras sociedades y creo que era un cambio necesario. La evidencia de control en hipertensión en la población general ha apuntado a la necesidad de reducir las metas para disminuir desenlaces cardiovasculares, si bien en diabetes ha existido controversia, creo que es lo más sensible por hacerse y se deben lograr metas adecuadas de presión arterial, en especial si se puede hacer con bajo riesgo. En este mismo tema de manejo de factores de riesgo cardiovascular, es importante notar que también se hicieron ajustes en las metas de reducción de colesterol de lipoproteínas de baja densidad para pacientes con diabetes y enfermedad cardiovascular, agregándose la ya conocida disminución de al menos 50% y valores menores a 55 mg/dl.
Asimismo, en cuanto al diagnóstico, se ha dado la posibilidad de que se puedan usar algunos dispositivos de resultado inmediato para la medición de hemoglobina glucosilada en el consultorio como una opción de diagnóstico, lo que puede ser atractivo para algunos centros con acceso a esta tecnología.
Estos son solo algunos cambios que me parecieron relevantes, si bien hay otros que también merecen consideración, como los relacionados al escrutinio de la enfermedad esteatósica hepática, la prevención de la diabetes inducida por estatina o la reducción en la meta del tiempo en rango para los pacientes con fragilidad o alto riesgo de hipoglucemia.
Es claro que los lineamientos cambian año con año y reflejan la naturaleza dinámica en la prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.
Espero que esto les haya servido, soy el Dr. José Gotés, para Medscape en español.
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Citar este artículo: Los cambios en el estándar de tratamiento en diabetes de la American Diabetes Association (2023) - Medscape - 6 de feb de 2023.
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