Los fármacos inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 se han convertido en una herramienta terapéutica importante para el manejo de personas que viven con diabetes u otras afecciones, como insuficiencia cardiaca o enfermedad renal crónica.[1]
Los resultados de múltiples estudios de seguridad cardiovascular con fármacos de esta clase terapéutica han mostrado francos beneficios en la reducción de eventos cardiovasculares en personas con diabetes y alto riesgo cardiovascular. De hecho, empagliflozina mostró una importante disminución de 38% en mortalidad cardiovascular en el estudio EMPA-REG.
En este mismo trabajo, como desenlaces secundarios se analizaron eventos renales, como aparición o empeoramiento de nefropatía y un desenlace compuesto que incluía diálisis, duplicación de creatinina sérica o mortalidad por causas renales. En ambos casos empagliflozina redujó el riesgo relativo en estos desenlaces (39% y 46%, respectivamente). Aunado a ello, otros fármacos, como canagliflozina y dapagliflozina han sido analizados en el contexto de estudios enriquecidos con pacientes con enfermedad renal.
En el estudio CREDENCE, con canagliflozina, se incluyeron pacientes con diabetes y enfermedad renal tratados ya con bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona. En esta población el fármaco redujo 30% el desenlace primario de un compuesto de eventos renales. En el segundo estudio, DAPA-CKD con dapagliflozina, se incluyeron personas con enfermedad renal crónica y albuminuria con o sin diabetes. Los resultados también mostraron una caída de 39% del riesgo en el desenlace renal, independientemente de que el paciente tuviera o no diabetes.
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Últimos datos con empagliflozina
Agregado a los antecedentes presentados, en The New England Journal of Medicine se publicaron los esperados resultados de EMPA-KIDNEY, estudio multinacional, aleatorizado, con doble enmascaramiento, controlado con placebo. Se reclutaron pacientes con enfermedad renal crónica caracterizados por una tasa de filtrado glomerular calculada entre 20 y 45 ml/min/1,73 m2 sin necesidad de albuminuria y entre 45 menos de 90 ml/min/1,73 m2 con albuminuria de al menos 200 (medida por una relación albúmina/creatinina).
Los pacientes debían estar tratados con un bloqueante del sistema renina-angiotensina-aldosterona y podían tener o no diabetes; fueron aleatorizados a recibir 10 mg de empagliflozina al día o placebo. El desenlace primario del estudio fue la aparición de progresión de la enfermedad renal (definido como ocurrencia de enfermedad renal crónica terminal, descenso sostenido de la tasa de filtrado glomerular calculada a menos de 10 ml/min/1,73 m2, caída persistente de al menos 40% de la tasa de filtrado glomerular calculada con relación al valor basal y la mortalidad renal o la muerte cardiovascular.
Se reclutaron 6.609 pacientes con edad media de 64 años; 54% de la población no tenía diabetes, 26% presentaba antecedente de enfermedad cardiovascular y 84% se encontraba bajo tratamiento con un bloqueante del sistema-renina-angiotensina-aldosterona. La tasa de filtrado glomerular calculada media basal fue de 37 ml/min/1,73 m2, con el mayor porcentaje de sujetos entre 30 y 34 ml/min/1,73 m2, con una albuminuria promedio de 329. En cuanto al desenlace primario, los pacientes asignados a empagliflozina tuvieron una reducción significativa de 28% en el desenlace primario comparado con los que recibieron placebo (13,1% frente a 16,9%; hazard ratio [HR]: 0,72; intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 0,64 a 0,82; p < 0,001).
De manera interesante, no hubo diferencias significativas en relación a la disminución de muerte cardiovascular (HR: 0,84; IC 95%: 0,60 a 1,19). En cuanto a los análisis por subgrupos no se observó una diferencia en el desenlace primario en personas con diabetes y sin ella (con tendencia a menos eventos en pacientes con diabetes) o de acuerdo a las categorías de daño renal o de albuminuria.
Aún así, parece observarse un beneficio en reducción de la progresión de daño en los pacientes en las categorías más bajas de tasa de filtrado glomerular calculada y de mayor albuminuria. Analizando el descenso de la tasa de filtrado glomerular calculada a lo largo del estudio, se encontró que al principio del tratamiento empagliflozina generó un descenso de la tasa de filtrado glomerular calculada, pero al final del estudio se notó una diferencia anualizada en la pendiente de descenso de 0,75 ml/min/1,73 m2 a favor de empagliflozina.
Por último, en cuanto al perfil de eventos adversos, no hubo diferencias francas de episodios graves, aunque sí un aumento numérico (seia frente a uno) de eventos de cetoacidosis con empaglifloznina.
Cabe mencionar que los beneficios del fármaco fueron observados incluso desde el primer análisis interino, motivo por el cual el trabajo fue detenido por eficacia dando un seguimiento medio de 2 años.
Puntos clínicos
EMPA-KIDNEY es un estudio que agrega evidencia complementaria a los resultados ya observados en el CREDENCE y en DAPA-CKD. Por un lado queda claro que el beneficio en reducción de la progresión se extiende para personas que viven con y sin diabetes. De hecho, DAPA-CKD incluyó 33% de personas sin diabetes, cifra menor a lo observado en EMPA-KIDNEY (54%). Asimismo, hubo una mayor presencia de pacientes con tasas de filtrado glomerular cercanas a 20 ml/min/1,73 m2, es decir, una tasa de filtrado glomerular calculada más baja que en estudios anteriores. En ese sentido, el beneficio renal pudo abarcar a toda la población de estudio incluso en la de tasa de filtrado glomerular calculada más bajas y albuminaria elevadas.
En DAPA-CKD la tasa anualizada de descenso de la tasa de filtrado glomerular calculada fue de 1,92 ml/min/1,73 m2 menor que la del placebo, claramente distinto a lo visto en este trabajo, pero podría ser relacionado a la diferencia de poblaciones, en específico a la existencia de una mayor presencia de diabetes en DAPA-CKD. Con esto se infiere que la respuesta a los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 en nefropatía por diabetes es diferente a lo que se observa en otras causas de enfermedad renal crónica.
Es claro que las poblaciones son distintas, dado que en EMPA-KIDNEY no se observó una reducción de la muerte cardiovascular, lo que se vio en EMPA-REG. Los pacientes con enfermedad renal crónica poseen un muy alto riesgo cardiovascular, lo que podría atenuar el efecto sobre la muerte cardiovascular de empaglifozina o también puede relacionarse al corto seguimiento del estudio.
En resumen, la evidencia soporta de manera sólida el uso de inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 para el manejo de pacientes con enfermedad renal crónica que viven con o sin diabetes, en especial para empagliflozina y dapagliflozina.
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CRÉDITO
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Citar este artículo: Resultados del uso de empagliflozina en pacientes con enfermedad renal crónica: EMPA-KIDNEY - Medscape - 30 de enero de 2023.
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