Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tienen más probabilidades de morir en el plazo de un año tras someterse a una intervención quirúrgica electiva y de tener mayores gastos asistenciales que los pacientes que también se someten a una cirugía, pero sin enfermedad pulmonar obstructiva crónica, según señalan los datos.[1]
Un análisis de casi un millón de historias clínicas reveló que, tras ajustar con respecto a factores sociodemográficos, tipo de procedimiento quirúrgico y comorbilidades, los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica tenían 26% más probabilidades de morir en el año posterior a la intervención que aquellos sin la enfermedad, además de que la asociaron a un aumento de 4,6% de los costos asistenciales.
Dr. Ashwin Sankar
En estudios anteriores se han evaluado los resultados en los primeros 30 días tras una intervención quirúrgica. Esos datos "pueden no captar adecuadamente la carga global de la cirugía y cuánto tiempo pueden tardar los pacientes en recuperarse", dijo a Medscape Noticias Médicas el autor del estudio, Dr. Ashwin Sankar, investigador clínico en el St. Michael's Hospital y profesor adjunto de anestesiología en la University of Toronto, ambos en Toronto, Canadá.
"Descubrimos que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica suele coexistir con otras afecciones, como diabetes, arteriopatía coronaria y estado de salud delicado", añadió el Dr. Sankar. "Sugeriríamos que los clínicos la utilizaran como indicador de otras afecciones para asegurarse de optimizar todos los factores de riesgo modificables antes de la intervención quirúrgica".
El estudio fue publicado en línea el 17 de enero en Canadian Medical Association Journal.[1]
Apoyo adicional a la recuperación
Los autores analizaron los datos de 932.616 pacientes que se sometieron a operaciones electivas no cardiacas de riesgo intermedio a alto riesgo entre 2005 y 2019 en Ontario, Canadá. Los procedimientos consistieron en endarterectomía carotídea, reparación abierta o endovascular de aneurisma aórtico abdominal, derivación arterial periférica, artroplastia total de cadera, artroplastia total de rodilla, cirugía de hombro, cirugía de colon, hepatectomía parcial, pancreaticoduodenectomía, gastrectomía, esofagectomía, nefrectomía, cistectomía, prostatectomía e histerectomía.
Los investigadores cuantificaron las asociaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica con la sobrevida y los costos. Sus análisis incluyeron un ajuste parcial por factores sociodemográficos y tipo de procedimiento, y un ajuste completo que incluía las comorbilidades.
El criterio principal de valoración fue la muerte por cualquier causa en el año posterior a la intervención quirúrgica; los costos asistenciales totales en ese año fueron el criterio secundario de valoración.
La edad promedio de la población evaluada fue de 65 años y 60% de los pacientes eran mujeres. Un total de 170.482 (18%) padecían enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En comparación con los que no tenían esta afección, aquellos que sí eran de mayor edad y tenían más probabilidades de ser de sexo masculino, pertenecer a un quintil de ingresos más bajo, ser residentes en centros de cuidados de larga duración y haber sido hospitalizados antes de la intervención quirúrgica. También tenían más probabilidades de padecer comorbilidades, como arteriopatía coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva y cáncer de pulmón.
Una mayor proporción de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica tenía un estado de salud delicado y comorbilidad media o alta. También se sometieron con mayor frecuencia a procedimientos de cirugía ortopédica, abdominal alta abierta o vascular.
Durante el año posterior a la intervención, fallecieron 52.021 (5,6%) pacientes, de los cuales 18.007 (10,6%) padecían enfermedad pulmonar obstructiva crónica y 34.014 (4,5%), no. Los pacientes con la enfermedad tenían más probabilidades de morir en los 30 días siguientes a la intervención (3,4% frente a 1,2%).
Para los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el hazard ratio parcialmente ajustado fue de 1,61 para el riesgo de muerte; el hazard ratio totalmente ajustado fue de 1,26. La afección además se asoció con un aumento relativo parcialmente ajustado de 13,1% en los costos asistenciales y un aumento de 4,6% con el ajuste completo.
El estado de salud delicado, el cáncer y el tipo de procedimiento fueron factores que modificaron la asociación entre la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y los desenlaces. "Procedimientos como la cirugía aórtica abierta y la cirugía abdominal alta se asocian a mayores riesgos posoperatorios, sin importar si hay o no enfermedad pulmonar obstructiva crónica, pero la cirugía ortopédica y la cirugía abdominal baja pueden conllevar un riesgo significativamente mayor para quienes la padecen", afirmaron los autores. "Nuestros resultados indican que la atención perioperatoria de los pacientes con esta enfermedad requiere una consideración cuidadosa de los múltiples aspectos que contribuyen a su elevado riesgo perioperatorio".
"Nuestro hallazgo de que los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica están en riesgo más allá de los 30 días después de la cirugía indica que puede valer la pena apoyar adicionalmente la recuperación de estos pacientes mucho más allá del primer mes después del procedimiento", afirmó el Dr. Sankar.
Toma de decisiones compartida
En su comentario sobre el estudio para Medscape, el Dr. William Whalen, especialista en cuidados críticos pulmonares del Weill Cornell Medicine de Nueva York, indicó: "Coincido con la opinión de los autores de que estos hallazgos ponen de manifiesto lo crónicamente enfermos que están los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, lo que puede haber influido en la elevada mortalidad observada en este estudio".
Dr. William WhalenAshwin Sankar
Una de las salvedades es la interpretación de los efectos de interacción del estudio, ahondó. "Es poco probable que los médicos remitan a pacientes con estado de salud delicado o con múltiples comorbilidades para que se les realicen operaciones demasiado complejas. Por tanto, estos efectos pueden estar mal calculados debido al sesgo de selección".
Tras leer el estudio quedan dos preguntas por responder, añadió. "La primera es cómo influye el grado de obstrucción (es decir, la gravedad) en la mortalidad a largo plazo. Estudios observacionales anteriores en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica no quirúrgicos han mostrado un aumento de la mortalidad a medida que aumenta la gravedad de la obstrucción.[2] La segunda es qué parte de la mortalidad a largo plazo observada en este estudio está relacionada con el trastorno respiratorio ocasionado por la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Los pacientes afectados son complejos y muchos mueren por causas no relacionadas con problemas respiratorios".
El Dr. Whalen recomendó que se hable con el equipo quirúrgico sobre la morbilidad y la mortalidad a largo plazo con y sin intervención quirúrgica. Esta conversación podría servir de base para un proceso de toma de decisiones compartida con el paciente.
"Algunos procedimientos pueden ser necesarios para reducir la mortalidad inmediata, como la reparación de un aneurisma aórtico, por lo que el riesgo de mortalidad a más largo plazo puede ser más aceptable en este contexto", señaló. "Los procedimientos que pueden mejorar la calidad de vida son menos sencillos. ¿Aceptaría un paciente un mayor riesgo de mortalidad a largo plazo si eso significara vivir sin dolor ortopédico?".
El estudio fue financiado por el Gobierno de Ontario. Los doctores Sankar y Whalen han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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CRÉDITO
Imagen principal: iStock/Getty Images
Imagen 1: Medical Media at Unity Health Toronto
Imagen 2: Weill Cornell Medicine
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Citar este artículo: Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica tienen más riesgo de morir un año después de una operación - Medscape - 25 de enero de 2023.
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