Uso de belimumab en embarazadas con lupus: aún se desconocen los efectos sobre los linfocitos B

El mayor análisis combinado de datos de desenlaces gestacionales de mujeres con lupus eritematoso sistémico bajo tratamiento con belimumab durante el embarazo parece indicar que es "improbable que el fármaco cause malformaciones congénitas muy frecuentes", pero aún se desconoce el alcance total del posible riesgo.^[1]

Los datos no registraron efecto en los linfocitos B, la función inmunitaria y las infecciones de la descendencia expuesta, pero otro caso publicado después del informe sobre belimumab durante el embarazo indica que este cruza la placenta y se acumula en la circulación sanguínea del recién nacido, con lo que reduce los linfocitos B al nacer.

Los hijos de mujeres con lupus eritematoso sistémico tienen más riesgo de malformaciones congénitas y los fármacos habituales para tratarlo (por ejemplo, ciclofosfamida, metotrexato, micofenolato mofetilo) se han relacionado tanto con malformaciones congénitas como con abortos, pero la información sobre malformaciones congénitas por fármacos biológicos como belimumab es escasa. Si bien los resultados de belimumab en animales no revelaron indicios de daño fetal o de efecto en las tasas de aborto, sí hubo evidencia de reducciones del recuento de células B inmaduras y maduras.

La Food and Drug Administration (FDA) ha autorizado el uso de belimumab en pacientes de cinco años o más con lupus eritematoso sistémico activo y autoanticuerpos positivos que estén recibiendo tratamiento estándar, así como en pacientes con nefritis lúpica.

La Dra. Michelle Petri, de la Johns Hopkins University, en Baltimore, y sus coautores informaron en Annals of the Rheumatic Diseases sobre los datos que recopilaron hasta el 8 de marzo de 2020, derivados de ensayos clínicos con belimumab, el Registro de Embarazos y Belimumab (BPR) y ensayos posteriores a la comercialización o espontáneos que abarcaron 319 embarazos con desenlaces documentados.^[1]

En 18 ensayos clínicos con 223 nacidos vivos, se presentaron malformaciones congénitas en cuatro de 72 (5,6%) gestaciones expuestas a belimumab y en cero de nueve expuestas a placebo. Los abortos (excluidos los electivos) ocurrieron en 31,8% (35 de 110) de las mujeres expuestas a belimumab y en 43,8% (7 de 16) de las expuestas a placebo en los ensayos clínicos. En la cohorte retrospectiva del Registro de Embarazos y Belimumab, 4,2% de las pacientes tuvieron abortos. Las notificaciones posteriores a la comercialización y espontáneas mostraron una tasa de pérdida del embarazo de 31,4% (43 de 137). Se observaron medicaciones concomitantes, factores de confusión o datos faltantes en todas las mujeres expuestas a belimumab en los ensayos clínicos y en la cohorte del Registro de Embarazos y Belimumab. La Dra. Petri y sus colaboradores informaron que no hubo un patrón constante de malformaciones congénitas en los conjuntos de datos, pero afirmaron: "El bajo número de gestaciones expuestas, los factores de confusión u otros sesgos y la información incompleta impiden formular recomendaciones fundamentadas con respecto al riesgo de malformaciones congénitas y pérdida de la gestación con el uso de belimumab".

Dra. Megan E. B. Clowse

En una entrevista, la coautora, Dra. Megan E. B. Clowse, maestra en salud pública, profesora asociada de medicina y directora de la división de reumatología e inmunología de la Duke University, en Durham, Estados Unidos, afirmó que "el artículo de Annals of the Rheumatic Diseases tranquiliza en cierto modo respecto a la improbabilidad de que belimumab cause malformaciones congénitas muy frecuentes. Está claro que no se encuentra en el rango de riesgo de talidomida o micofenolato. Sin embargo, debido a la complejidad de la recopilación de estos datos, el ensayo no permite explorar todo el alcance de los posibles riesgos. Tampoco proporciona información sobre las células B, la función inmunitaria o los riesgos de infección en la descendencia expuesta".

Un informe de caso independiente de Helle Bitter, del departamento de reumatología del Hospital Sorlandet de Kristiansand, en Noruega, publicado en Annals of the Rheumatic Diseases, es el primero que demuestra el paso trasplacentario de belimumab en seres humanos.^[2] Otros estudios anteriores han demostrado el paso trasplacentario de anticuerpos inmonoglobulina G monoclonales (inhibidores del factor de necrosis tumoral y rituximab). A pesar de que la última infusión se administró a finales del segundo trimestre, belimumab estaba presente en el suero del cordón umbilical en el momento del nacimiento, lo que indica concentraciones mucho más altas antes de interrumpir el tratamiento. Aunque el número de linfocitos B se redujo en el momento del nacimiento, volvió a valores normales a los cuatro meses después del parto, cuando era indetectable. En la madre, el número de células B se mantuvo bajo durante todo el periodo de estudio, hasta siete meses después del parto. Los autores declararon que el niño tuvo una respuesta normal a la vacunación y, salvo por los niveles reducidos de células B al nacer, no tuvo efectos adversos por la exposición prenatal a la medicación materna desde su nacimiento y hasta los seis años.

"La transferencia de belimumab en el informe del caso es el nivel que preveríamos basándonos en estudios similares en diadas lactante/madre con otros biofármacos de anticuerpos inmonoglobulina G1 como adalimumab –aproximadamente 60% superior al nivel materno al nacer–", indicó la Dra. Clowse. El hecho de que el lactante tenga un nivel muy bajo de linfocitos B al nacer me preocupa, pues demuestra el efecto duradero de belimumab materno en su sistema inmunitario, incluso cuando se suspendió el fármaco 14 semanas antes del parto". Aunque este único lactante no tuvo problemas de infecciones, con un uso más generalizado parece posible que otros presenten tasas más elevadas de infecciones tras la exposición in utero a belimumab".

El campo de la investigación del lupus necesita en gran medida estudios controlados sobre los nuevos biofármacos durante el embarazo, afirmó la Dra. Clowse. "Las mujeres con lupus activo durante el embarazo, en particular con nefritis lúpica activa, siguen sufriendo desenlaces trágicos a un ritmo alarmante. Los nuevos tratamientos para esta complicación permiten albergar esperanzas de que podamos controlarla más eficazmente durante el embarazo. La información disponible indica que los riesgos de estos fármacos no son tan grandes como para que los estudios no sean adecuados. Nuestros datos actuales no nos permiten equilibrar suficientemente los riesgos y los beneficios potenciales de una manera que proporcione una orientación clínicamente útil. Sin embargo, los ensayos sobre estos fármacos nos permitirían identificar mejores estrategias de tratamiento que podrían dar por resultado mujeres, embarazos y lactantes más sanos".

GlaxoSmithKline financió el estudio. La Dra. Clowse declaró haber recibido honorarios por consultoría y becas de UCB y GlaxoSmithKline relacionados con el embarazo de mujeres con lupus.

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Citar este artículo: Uso de belimumab en embarazadas con lupus: aún se desconocen los efectos sobre los linfocitos B - Medscape - 24 de enero de 2023.