Los pacientes con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos trombótico reciben mejor tratamiento con un antagonista de la vitamina K, como warfarina, que con un anticoagulante oral directo, según señala una nueva revisión sistemática y metanálisis.[1]
"Nuestro estudio está demostrando que en los ensayos controlados aleatorizados en pacientes con síndrome antifosfolípido trombótico, el riesgo de eventos trombóticos arteriales, en particular el ictus, es significativamente mayor con anticoagulantes orales directos frente a los antagonistas de la vitamina K", dijo a Medscape Noticias Médicas el autor principal, Dr. Behnood Bikdeli, del Brigham and Women's Hospital, en Boston, Estados Unidos. "Estos resultados probablemente indican que los anticoagulantes orales directos no son el tratamiento óptimo para los pacientes con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos trombótico".
El estudio fue publicado en versión electrónica en Journal of the American College of Cardiology.[1]
Trastorno autoinmunitario
El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos trombótico es un trastorno autoinmunitario sistémico caracterizado por episodios trombóticos arteriales o venosos recurrentes.
El Dr. Bikdeli calcula que el síndrome antifosfolípido es la causa de 50.000 a 100.000 casos de ictus, 100.000 casos de infarto de miocardio y 30.000 casos de trombosis venosa profunda al año.
"Es una afección grave y es un grupo de pacientes complejo y de alto riesgo", afirmó.
El tratamiento estándar ha sido la anticoagulación con un antagonista de la vitamina K como warfarina. "Pero este es un tratamiento engorroso, con muchas interacciones farmacológicas y la necesidad de monitorizar el cociente internacional normalizado [INR], que puede ser difícil de manejar en pacientes con síndrome antifosfolípido, ya que a veces puede haber cifras falsamente anormales", señaló el Dr. Bikdeli. "Debido a estas dificultades, parecía muy prometedor explorar el uso de anticoagulantes orales directos en esta población".
Se han realizado cuatro ensayos aleatorizados principales para investigar su uso para el síndrome antifosfolípido: tres con rivaroxabán y uno con apixabán. "Todos estos ensayos fueron bastante pequeños y, aunque no mostraron resultados definitivos, algunos de ellos indicaron hallazgos no significativos de resultados ligeramente peores para los anticoagulantes orales directos frente a los antagonistas de la vitamina K". Pero hay mucha incertidumbre y es difícil analizar subgrupos en ensayos tan pequeños", dijo el Dr. Bikdeli. "Quedan muchos interrogantes sobre si debemos usar anticoagulantes orales directos para pacientes con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y, en caso afirmativo, en qué subgrupos concretos".
Por lo tanto, los autores realizaron una revisión sistemática y un metanálisis de los ensayos controlados aleatorizados en los que se ha comparado los anticoagulantes con los antagonistas de la vitamina K en pacientes con síndrome antifosfolípido. También contactaron con los investigadores principales de los ensayos para obtener datos adicionales no publicados a nivel conjunto sobre subgrupos específicos.
En el metanálisis se incluyeron cuatro ensayos controlados aleatorizados abiertos en los que participaron 472 pacientes.
En general, el uso de anticoagulantes orales directos, en comparación con los antagonistas de la vitamina K, se asoció con mayores probabilidades de episodios trombóticos arteriales subsiguientes (odds ratio: 5,43; p < 0,001), especialmente ictus.
Las probabilidades de episodios trombóticos venosos o hemorragias graves subsiguientes no fueron significativamente diferentes entre los dos grupos. La mayoría de los resultados fueron coherentes dentro de los subgrupos.
"Nuestros resultados muestran que el uso de anticoagulantes orales directos frente a los antagonistas de la vitamina K se asocia a un mayor riesgo de episodios trombóticos arteriales, un riesgo que se debe principalmente a un aumento significativo del riesgo de ictus", comentó el Dr. Bikdeli.
Al examinar los subgrupos de interés, antes se pensaba que los anticoagulantes podían no ser tan eficaces en los llamados pacientes con anticuerpos antifosfolípidos "triple positivos". Estos pacientes presentan tres tipos distintos de anticuerpos y tienen el mayor riesgo de trombosis, señaló el Dr. Bikdeli.
"Pero uno de los hallazgos interesantes de nuestro estudio es que los resultados son realmente congruentes en las mujeres frente a los hombres y en las personas que tenían positividad para tres tipos de anticuerpos y los que tenían positividad para uno o dos tipos de anticuerpos", dijo. "Nuestros análisis no mostraron modificación del efecto por subgrupos de anticuerpos. Indicaron tendencias similares hacia peores resultados en todos los subgrupos".
"Con base en estos resultados, me preocuparía del mismo modo utilizar anticoagulantes orales directos aun cuando alguien tenga positividad para uno o dos tipos de anticuerpos antifosfolípidos", añadió.
El Dr. Bikdeli aseguró que seguiría recomendando la toma de decisiones compartida con los pacientes. "Si tengo un paciente con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos trombótico, compartiría mis reservas sobre los anticoagulantes, pero hay múltiples factores que intervienen en la toma de decisiones. Si alguien tiene dificultades para comprobar el cociente internacional normalizado, podemos tomar una decisión informada y seguir utilizando un anticoagulante oral directo, pero los pacientes deben saber que probablemente exista un riesgo excesivo de episodios trombóticos arteriales subsiguientes en comparación con un antagonista de la vitamina K".
Agregó que aún no está del todo clara la situación de las personas con síndrome antifosfolípido positivo único ni el tipo de anticuerpo presente. También es posible que una dosis más alta de anticoagulante oral directo pueda ser más eficaz, una estrategia que se está investigando en otro ensayo aleatorizado actualmente en curso.
"Pero para la práctica sistemática me preocuparía el uso de anticoagulantes orales directos en pacientes con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos en general", dijo. "En el caso del síndrome con triple positividad hay más datos y mayor preocupación, pero tampoco los aprobaría para un paciente con positividad para uno o dos tipos de anticuerpos".
Se desconoce la causa por la que serían menos eficaces que los antagonistas de la vitamina K en el síndrome antifosfolípido.
"Esa es la pregunta del millón", comentó el Dr. Bikdeli. "Los anticoagulantes orales directos han sido fármacos muy útiles para muchos pacientes y también para los médicos. Pero ahora hemos visto que no son óptimos en una serie de escenarios: pacientes con válvulas cardiacas mecánicas, pacientes con fibrilación auricular reumática y ahora pacientes con síndrome antifosfolípido trombótico".
Una hipótesis es que estos pacientes tienen algunos componentes más de inflamación y son más propensos a los trombos, y como los antagonistas de la vitamina K actúan en varias partes de la cascada de la coagulación, podrían tener más éxito en comparación con el tratamiento más específico de anticoagulante oral directo. "Pero creo que necesitamos más estudios para comprenderlo plenamente", añadió.
Importantes implicaciones
En un editorial adjunto, el Dr. Mark A. Crowther, de la McMaster University, en Hamilton, Canadá; Aubrey E. Jones, Pharm. D., y Daniel M. Witt, Pharm. D., ambos de la University of Utah College of Pharmacy, en Salt Lake City, Estados Unidos, afirmaron que: "Dado que la calidad de la evidencia fue calificada como 'alta' para la variable de trombosis arterial y como 'moderada' para las variables de trombosis venosa y hemorragia, estos resultados deberían conducir a una revisión de las guías basadas en evidencia para desaconsejar el uso de anticoagulantes orales directos como una opción para la mayoría de los pacientes con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos trombótico".[2]
Agregaron que esta recomendación de antagonistas de la vitamina K también se aplica a los pacientes que antes se consideraban de menor riesgo por síndrome antifosfolípido, incluidos los que solo tienen una o dos pruebas serológicas positivas y los que solo han tenido una trombosis venosa previa.
Los editorialistas observaron que esto tendrá implicaciones importantes, en particular para el diagnóstico preciso del síndrome antifosfolípido, incluida la confirmación y la documentación de las pruebas de laboratorio positivas al menos 12 semanas después de la prueba positiva inicial.
Recomendaron que, a la espera de pruebas confirmatorias, los pacientes con sospecha de síndrome antifosfolípido eviten los anticoagulantes orales directos y que se "considere firmemente" que, básicamente, todos los pacientes que ya los toman, los sustituyan con antagonistas de la vitamina K.
El Dr. Bikdeli es experto consultor, en nombre del demandante, para litigios relacionados con dos modelos de marca específicos de filtros de vena cava inferior, y cuenta con el apoyo del Premio Scott Schoen y Nancy Adams IGNITE del Mary Horrigan Connors Center for Women's Health and Gender Biology del Brigham and Women's Hospital y un Premio al Desarrollo Profesional de la American Heart Association y VIVA Physicians. El Dr. Crowther ha recibido financiación personal de AstraZeneca, Precision Biologics, Hemostasis Reference Laboratories, Syneos Health, Bayer, Pfizer y CSL Behring, y es titular de la Cátedra Leo Pharma de Investigación sobre Tromboembolia, dotada por la McMaster University. La Dra. Jones cuenta con una beca de desarrollo profesional del National Heart, Lung, and Blood Institute, y el Dr. Witt, con una beca de la Agency for Healthcare Research and Quality.
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CRÉDITO
Imagen principal: Dreamstime
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Citar este artículo: Warfarina es mejor para prevenir trombosis en el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos - Medscape - 20 de enero de 2023.
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