Toma de decisiones informada por la evidencia en la práctica
Para comprender mejor la toma de decisiones informada por la evidencia y cómo llevarla a la práctica es necesario introducir los conceptos del embudo de generación de la evidencia y el "ciclo de la política a la acción" y mostrar los vínculos y la superposición que puede haber entre ambos.
Embudo de generación de la evidencia
Incluye tres niveles y sirve para mostrar los distintos tipos de evidencia que se pueden obtener a través de la investigación y que se utilizan para informar la toma de decisiones.
Resumen o sintetizan los resultados de la investigación secundaria y también pueden incluir la investigación primaria cuando sea necesario.
Herramientas de traducción del conocimiento o como herramientas o procesos para vincular la investigación con la acción.
Ejemplos: guías de práctica clínica, guías de salud pública o del sistema de salud, informes de evaluación de tecnologías sanitarias y síntesis de la evidencia para las políticas.
Facilitar la toma de decisiones mediante el uso de enfoques sistemáticos y transparentes para acceder a la evidencia de la investigación, sintetizarla e interpretarla y para integrar esa evidencia con otra información, valores y juicios para informar las decisiones sobre las prácticas o las políticas.
Involucran a consumidores, profesionales de la salud que trabajan dentro de la esfera pertinente, investigadores y gerentes o formuladores de políticas.
Productos de la evidencia (investigación terciaria):
Síntesis de la evidencia para políticas.
Evaluación de tecnologías sanitarias.
Ayuda para la suma de decisiones del paciente.
Guías.
Utiliza datos o investigaciones recopilados en la investigación primaria.
Unidad de análisis: los estudios primarios.
Abordan una amplia diversidad de cuestiones (como eficacia de las intervenciones de salud u opiniones de los pacientes respecto a su aceptabilidad), pueden tener diferentes propósitos y utilizar diversos métodos (incluidos los enfoques cuantitativos y cualitativos) y llevarse a cabo con mayor o menor prontitud. En general el metanálisis se puede realizar como parte de la revisión sistemática cuando los estudios incluidos son lo bastante similares y utilizan las mismas mediciones (cuantitativas) del resultado.
Síntesis de la investigación (investigación secundaria).
Revisiones sistemáticas con o sin metanálisis.
Revisiones cualitativas.
Revisiones rápidas.
Elaboración de modelos.
Mapeos de la evidencia y las brechas.
Estudio de la carga de la enfermedad.
Revisiones de alcance.
Requiere la recopilación de datos o información directamente de integrantes de la población.
Unidad de análisis: la persona.
Ejemplos: investigación cualitativa (recopila datos mediante grupos de discusión o entrevistas y los analiza mediante enfoques cualitativos), informes de casos, series de casos, encuestas u otros tipos de estudios transversales, datos de vigilancia, estudios de casos y controles, estudios de cohortes, ensayos controlados aleatorizados, estudios cuasiexperimentales, ensayos controlados y evaluaciones (incluidas evaluaciones del proceso, resultado e impacto).
Indagación sobre la evidencia (investigación primaria)
Estudios experimentales.
Estudios observacionales.
Estudios cualitativos.
Vigilancia de la salud pública.
Encuestas nacionales.
Recopilación de datos rutinarios.
Investigación sobre la implementación.
Investigación del comportamiento.
Seguimiento y evaluación.
Figura 1. Niveles de evidencia. Fuente: OPS
El "ciclo de la política a la acción" muestra cómo se puede mejorar la aplicación (o el uso) de la evidencia de la investigación en el marco del proceso de toma de decisiones de políticas o prácticas para lograr mejoras en la salud y la equidad en la población. Ayuda a comprender cómo funciona (o debería funcionar) el proceso y a estar preparados con la evidencia cuando surjan oportunidades de políticas. Asimismo, puede ayudar a prever y crear nuevas oportunidades, responder rápidamente a ellas, enmarcar la investigación acorde con las oportunidades apropiadas y perseverar en el caso de las oportunidades perdidas. También puede ayudar a comprender cómo se puede usar o generar evidencia en cada etapa para mejorar la posibilidad de influir en la toma de decisiones a fin de lograr el impacto deseado en los resultados de salud.
Figura 2. Embudo de la evidencia. Fuente: OPS
El ciclo representa el proceso ideal para la toma de decisiones informada por la evidencia y el embudo representa la evidencia procedente de la investigación que debe usarse durante todo el proceso o bien producirse como parte del mismo.
Productos de la evidencia
Ayudan a subsanar la brecha entre la generación de evidencia y su aplicación a la política y la práctica.
Guías: conjunto de recomendaciones "cuyo fin es ayudar a que los usuarios puedan tomar decisiones bien fundadas sobre la conveniencia de realizar intervenciones específicas, ensayos clínicos o tomar medidas en materia de salud pública y dónde y cuándo hacerlo.
Evaluación de tecnologías sanitarias: proceso multidisciplinario que utiliza métodos explícitos para determinar el valor de una tecnología sanitaria en diferentes puntos de su ciclo de vida. Su propósito es informar la toma de decisiones para promover un sistema de salud equitativo, eficiente y de alta calidad".
Síntesis de la evidencia para las políticas: reúnen la evidencia de la investigación mundial (procedente de revisiones sistemáticas) y la evidencia local para informar las deliberaciones sobre políticas y programas de salud. Comienza con la descripción de un problema de política y luego resume la mejor evidencia disponible para aclarar la magnitud y naturaleza del problema, describe el impacto probable de las principales opciones para abordar el problema, y orienta las consideraciones sobre las posibles barreras para poner en práctica las opciones y estrategias para abordar dichas barreras.
Los tres tipos diferentes de productos de la evidencia presentados (síntesis de la evidencia para las políticas, guías, evaluación de tecnologías sanitarias) tienen características similares, incluidas detección de un problema prioritario, participación de las partes interesadas, selección de intervenciones basadas en la evidencia de revisiones sistemáticas e investigaciones primarias y evaluación de factores que pueden afectar la implementación.
No todos los productos incluyen recomendaciones (p. ej., las síntesis de la evidencia para las políticas), pero si todos tienen como objetivo facilitar la toma de decisiones al incluir la consideración de todos los factores que podrían ser necesarios para fundamentar una decisión.
Figura 3. Papel de la evidencia en el proceso de toma de decisiones informada por la evidencia. Fuente: OPS
Diferentes tipos de evidencia procedente de la investigación
Las distintas preguntas que puede ser necesario abordar como parte del proceso de toma de decisiones informada por la evidencia
requieren diferentes tipos de esta.
Diseño del estudio: permite concebir la evidencia con diferentes diseños dispuestos en orden de validez interna decreciente en una jerarquía o pirámide (figura 4).
Figura 4. Pirámide tradicional de la evidencia en el diseño de estudios para preguntas relacionadas con la eficacia. Fuente: OPS
Preguntas de investigación
Varían en función de la pregunta que necesita respuesta. Por ejemplo, las preguntas sobre la eficacia, como: "¿Esta opción funciona mejor que esta otra?", se responden mejor mediante revisiones sistemáticas de diseños experimentales. Para las preguntas relacionadas con la comprensión, como: "¿Cómo funciona o no funciona una intervención?", se necesita una combinación de diseños cualitativos y cuantitativos. Se debe tener en cuenta la calidad metodológica (o el riesgo de sesgo) del estudio y en el caso de las síntesis de la evidencia, es necesario evaluar cuánta confianza se puede depositar en el conjunto de evidencia (cuadro 2).
Tabla 2. Matriz de evidencia para algunas preguntas básicas relacionadas con el "ciclo de la política a la acción".
Calidad de los estudios: esto puede afectar el grado de confianza en sus resultados. Los estudios de investigación corren el riesgo de obtener resultados engañosos si son defectuosos en su diseño o desempeño, lo que también se conoce como validez interna o riesgo de sesgo. El riesgo se puede calificar utilizando herramientas de evaluación del riesgo de sesgo o de la calidad disponibles. Para obtener una calificación, los revisores examinan diversas características:
Ensayos controlados: la aleatorización, la ocultación de la asignación, el enmascaramiento y el uso del análisis de intención de tratamiento.
Estudios observacionales: medición adecuada de la exposición y el resultado, así como el control apropiado de los factores de confusión.
Calidad de un conjunto de evidencia (enfoque GRADE): clasificación de la valoración, elaboración y evaluación de las recomendaciones. Hace referencia a todos los estudios reunidos y resumidos para una pregunta y un resultado específico, que a menudo se combinan estadísticamente mediante un metanálisis.
El enfoque GRADE califica la calidad de la evidencia (también conocida como certeza de la evidencia) en función de una serie de factores y no únicamente del diseño de estudio o el riesgo de sesgo de los estudios individuales. La evaluación comienza con el diseño de estudio (ensayos controlados aleatorizados o estudios observacionales) y luego aborda cinco razones para rebajar posiblemente la calificación de calidad de la evidencia (riesgo de sesgo, incongruencia, imprecisión, evidencia indirecta y sesgo de publicación) y tres razones para aumentar posiblemente la calificación de calidad (un efecto de gran magnitud, un gradiente dosis-respuesta y una situación en la que los sesgos plausibles (cuadro 3).
Tabla 3. Clases de certeza utilizado en modelo GRADE.
| Calidad de la evidencia |
Interpretación |
|---|---|
| Alta |
Mucha confianza, el efecto real se acerca al efecto estimado. |
| Moderada |
Confianza moderada en la estimación del efecto: aproximación del efecto real al estimado, pero puede ser sustancialmente diferente. |
| Baja |
Confianza limitada: efecto real puede ser sustancialmente diferente al efecto estimado. |
| Muy baja |
Muy poca confianza en el efecto, probablemente el efecto real es sustancialmente diferente al efecto estimado. |
El papel de las revisiones sistemáticas: ayudan a sintetizar los resultados de todos los estudios pertinentes sobre una pregunta específica y examinan el riesgo de sesgo (o limitaciones metodológicas) de los estudios incluidos y ayudan a responder a una variedad de preguntas de investigación. Las variaciones incluyen revisiones de estudios cualitativos, revisiones rápidas, revisiones de alcance y sinopsis de revisiones sistemáticas.
Algunas ventajas sobre los estudios únicos
Una revisión sistemática es el examen de una pregunta claramente formulada que utiliza métodos sistemáticos y explícitos para encontrar, seleccionar y valorar críticamente la investigación pertinente, y para recopilar y analizar datos de los estudios incluidos en dicha revisión.
Los pasos básicos para llevar a cabo una revisión sistemática se muestran en la gráfica 4.
Figura 6. Pasos fundamentales en el proceso de revisión sistemática.
Papel del análisis de datos, elaboración de modelos, investigaciones sobre la implementación y evaluación en la toma de decisiones informada por la evidencia:
La evidencia puede ayudar en diversos pasos:
a) Comprensión de un problema y sus causas.
b) Selección de una opción para abordar el problema.
c) Determinación de los aspectos relacionados con la implementación.
d) Seguimiento de la implementación y la evaluación del impacto.
Formas de evidencia utilizadas como insumos para la toma de decisiones informada por la evidencia
Análisis de datos
| Forma de evidencia |
Definiciones y aplicaciones |
|---|---|
| Análisis de datos |
Sistemático de datos brutos para extraer conclusiones sobre la información. Apoya a la detección del problema, al seguimiento y la evaluación. |
| Elaboración de modelos |
Usa datos matemáticos e investigaciones para simular escenarios del mundo real. Aporta un mayor valor al detectarse un problema prioritario y la selección de una opción. |
| Investigación sobre el comportamiento o la implementación |
Estudio de métodos para promover la adopción de enfoques eficaces en las prácticas habituales a nivel personal, profesional, institucional y gubernamental. Aporta valor a la determinación de aspectos relacionados con la implementación. |
| Evaluación |
Evaluación sistemática de la implementación (seguimiento) y el impacto (evaluación). |
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Citar este artículo: Guía para la toma de decisiones informada por la evidencia, incluso en las emergencias de salud (2022) - Medscape - 26 de enero de 2023.
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