Dr. Francisco Moreno Sánchez
En entrevista con Medscape en español, el Dr. Francisco Moreno Sánchez, infectólogo y jefe de Medicina Interna del Centro Médico ABC, de la Ciudad de México, y autor del libro Historias de una Pandemia, analiza el escenario de las enfermedades emergentes y reemergentes en México, respondiendo una serie de 15 preguntas, cuyas respuestas fueron sintetizadas y editadas por razones de claridad y concisión.
Medscape: Termina un 2022 en el que el mundo, aún con la pandemia de COVID-19 en curso, vio emerger epidemias como ébola en Uganda y mpox (anteriormente viruela símica) con más de 83.000 casos en 110 países; ¿cuáles son las condiciones necesarias para que surja un nuevo patógeno o reemerja uno conocido?
Dr. Francisco Moreno Sánchez: El surgimiento de estas enfermedades se debe al menos a tres elementos:
Que la población en donde vaya a emerger o reemerger el patógeno no se haya expuesto antes a este, como lo vimos con mpox, en que un patógeno contenido en un área sale e infecta a aquellos sin inmunidad.
Que siga la alta exposición que actualmente tenemos a enfermedades zoonóticas; hoy la mayoría de las infecciones emergentes y reemergentes está llegando al humano por la convivencia estrecha con animales.
Que contrario a lo que esperaríamos, por distintas causas en todo el mundo está disminuyendo la cobertura en esquemas de vacunación; la pandemia de COVID-19 ha tenido mucho que ver y también los crecientes movimientos antivacunas, pero hay más factores, a consecuencia de lo que podrían surgir brotes de enfermedades como poliomielitis, que aunque se presenten en distintos lugares, solo se van a detectar en países con mayor vigilancia epidemiológica, como Reino Unido.
El Dr. Larry Brilliant, quien en la década de los años 70 ayudó a erradicar la viruela humana precisamente a través de la vacunación, ha dicho que "las epidemias son inevitables, pero las pandemias son opcionales". ¿Qué áreas de oportunidad tiene México ante posibles enfermedades emergentes?
Sin duda la detección temprana a través de la vigilancia epidemiológica es lo más importante. La actual interconectividad hace que una persona expuesta a un patógeno pueda llevarlo a cualquier lugar del mundo en menos de 24 horas, por lo que debemos estar un paso adelante y encontrarlo antes de que se convierta en un brote. Puede ser a través de distintas estrategias, como el monitoreo de las aguas residuales y los viajeros, pero solo haciendo estudios podemos anticiparnos y evitar que estalle una epidemia. Desafortunadamente eso requiere de una gran inversión que en ocasiones se ve como comprar billetes de lotería sabiendo que quizá nunca salga "ganador", pero que en el caso de que algún día saliera "premiado", la enfermedad estaría ya detectada antes de que se disemine y salga de las manos, como ocurrió en China con COVID-19.
Un elefante blanco en salud, o quizá es tan amenazante que debiéramos llamarlo rinoceronte gris, es el aumento en la resistencia antimicrobiana. La OMS ha establecido como críticas bacterias como Pseudomonas, Enterobacteria y Acinetobacteria, además de hongos como Candida. ¿Cuáles son el escenario, los retos y las tareas para México en este sentido?
Este es un tema que ya teníamos contemplado, pero que con la pandemia se exacerbó debido a que una de las causas principales de la resistencia antimicrobiana es el mal uso de los antibióticos y que durante COVID-19 fueron en algunos casos innecesariamente recetados contra el virus.
La clave y también el reto consisten en tener vigilancia en el manejo de los antibióticos, especialmente en países en vías de desarrollo. Una de las mayores preocupaciones es que la resistencia antimicrobiana ha comenzado a verse más allá de los hospitales, llegando a la comunidad. Lo más preocupante es ver enfermedades por microorganismos catalogados como críticos, pero es muy grave que estamos encontrando resistencia en gérmenes comunes como Escherichia coli, que podrían requerir antibióticos muy potentes, si es que son tratables, en enfermedades comunitarias, como infecciones urinarias. El hecho de que desde hace algunos años en México únicamente se venden los antibióticos con recetas médicas es un acierto, sin embargo, con médicos en consultorios adyacentes a farmacias se ha conseguido dar la vuelta a esto, haciendo que sea urgente reforzar su control.
Pero además existe un problema grave y es que no ha habido un crecimiento importante en investigación y desarrollo de nuevos fármacos antimicrobianos y la mayoría de las moléculas recientes pertenece a familias que ya existían. Desde hace más de 20 años no tenemos una nueva familia de antibióticos.
Un requerimiento para el adecuado manejo y control de una epidemia es la preparación de los sistemas de salud; durante la pandemia no solo se exhibió su fragilidad, sino que además la infraestructura que teníamos se mermó; ¿cómo ve la robustez del sistema de salud mexicano para enfrentar los retos de 2023?
Siempre hay posibilidades para mejorar. Definitivamente hay que retomar los programas de vacunación y los esfuerzos de comunicación para invitar a la población a vacunarse, como se hacía con las campañas de las semanas de vacunación, que recuerdan a las personas la necesidad de asistir a los centros de salud. La vacuna es la piedra angular de la medicina preventiva.
Además nos falta mayor empuje en investigación para tener más y mejores mecanismos de vigilancia epidemiológica. Por ejemplo, durante la pandemia de COVID-19 fuimos testigos de la importancia de la secuenciación genómica y nos vimos atrasados respecto a otros países. Sin embargo, hoy requerimos crecimiento en el adecuado monitoreo de enfermedades. Es más sencillo invertir en prevenir, que es caro por la tecnología necesaria, pero es mucho menor el costo que gastar en tratamientos, donde además se pone en riesgo al paciente.
Durante la pandemia de COVID-19 fuimos testigos de cómo enfermedades crónicas, como diabetes, obesidad e hipertensión fueron comorbilidades que agravaron los pronósticos en muchos casos. ¿Cómo podemos abordarlos para que en futuros retos en México tengamos una evolución menos trágica?
Existe una gran cantidad de personas en México que tienen diabetes, hipertensión y obesidad, que están subdiagnosticadas, situación que causa daño a corto y largo plazos, por lo que creo que una idea es involucrar a las empresas para que ofrezcan a sus trabajadores chequeos básicos de salud: medición de peso, estatura, presión arterial, lípidos y glucosa y así ayudarlos a detectar y evitar enfermedades, favoreciendo no solo a los empleados, sino también con beneficios reales a las empresas. La idea es hacer copartícipes a los trabajadores en metas de salud asociadas a bonos económicos en salud para incentivarlos. De esta forma los trabajadores para cumplir y mantener los objetivos cambiarían sus hábitos, haciendo que se involucren también sus familias e impactando a sus comunidades en rutinas más saludables. De esta manera la sociedad, el sector corporativo, participaría en una cultura de diagnóstico temprano y prevención. Algunas empresas lo están haciendo y recientemente el organismo COPARMEX lo ha recomendado para sus afiliados, ya están implementando esta iniciativa con buenos resultados.
Un elemento que cobró relevancia durante la pandemia de COVID-19 fue la responsabilidad que adoptaron muchas empresas por cuidar y procurar la salud de sus empleados; ya no queda duda de la importancia de que las empresas, especialmente las grandes, tengan departamentos de salud y de psicología bien establecidos. Gracias a ello muchas empresas abatieron la mortalidad en sus centros laborales.
Hablemos del cambio climático. En 2022 en Pakistán fue evidente cómo las inundaciones de un tercio de su territorio aumentaron enfermedades transmitidas por vectores, como la malaria y de transmisión por agua, como cólera. Varios estudios han propuesto que las temperaturas extremas aumentarían la incidencia de enfermedades emergentes. ¿Cuál es el panorama para México?
De hecho ya existen reportes del aumento de casos de malaria en el sur del país, pero además creemos que podríamos comenzar a ver fiebre amarilla en las zonas sureste y suroeste de México, lo que sería delicado porque precisamente ahí vemos la conjunción de varios elementos: sistema de salud de mayor fragilidad, baja vigilancia epidemiológica, alta migración y aumento de las temperaturas.
Se dice que los desastres, como huracanes, tornados y temblores, no son naturales; lo natural es el fenómeno, los desastres ocurren por falta de preparación humana. Llevando este concepto al terreno de la salud pública y las enfermedades emergentes, ¿cómo ve la preparación de México para evitar "desastres" en salud?
Desafortunadamente el país tiene un sistema de salud vulnerable que como en otras partes del mundo, la pandemia drenó. Pero en México, así como hacemos simulacros para reaccionar mejor ante un temblor, debiéramos tener simulacros para que los equipos de epidemiología estén preparados para abordar y enfrentar futuros nuevos brotes y hacer lo que es más fácil: prevenir. Por ejemplo, aún no ha habido comunicación sobre lo que realmente ocurrió respecto a los casos de meningitis en Durango, lo que evidencia fallas en los mecanismos actuales de epidemiología y complica los esfuerzos por evitar que suceda de nuevo.
Durante la pandemia de COVID-19 todos los países tuvieron fallas, ninguno la manejó de manera perfecta, pero hay que detectar los errores, analizarlos y cambiar para mejorar.
En febrero de 2023 los 194 estados miembros de la OMS, que cumple 75 años, comenzarán negociaciones para elaborar un documento que incluya los aprendizajes de la pandemia de COVID-19 y nos proteja frente a próximas pandemias. ¿Qué aportaciones podría hacer México a este documento global?
La mejor aportación que puede hacer México, específicamente a países con situaciones económicas similares, es compartir cómo enfrentó la pandemia, reconociendo sus limitaciones. Uno de los mayores aciertos de México fue que siendo un país sin producción autónoma de vacunas, especialmente al principio, logró adquirir varias.
Se debería tener un plan de antemano, así como arreglos para garantizar la disponibilidad de vacunas a futuro o bien construir la capacidad de producción local para enfrentar los próximos retos de mejor manera. Para que el documento global cumpla el objetivo tendrá que considerar que no todos los países disponen de los mismos recursos; las líneas de acción, incluso las guías, no pueden ser las mismas para México, Zimbabwe, o Reino Unido. México podría aportar su experiencia como país en vías de desarrollo.
¿Cuál podría ser el patógeno X?
Sigo pensando que el patógeno X va a ser influenza aviar. Cada vez me angustia más ver los reportes de más casos, porque lo único que requiere ese patógeno es lograr la transmisión de humano a humano. De ocurrir, colapsaría cualquier situación, ya que la mortalidad de muchas de sus variantes es de hasta 30%, es decir, quince veces mayor a 2,1% de COVID-19 en un inicio, que ahora es ya de 0,6%.
¿Podemos decir que en México ya terminó la pandemia de COVID-19?
Creo que no ha terminado, porque mientras siga habiendo focos rojos en algunas partes del mundo, el resto continúa en riesgo latente. Quizá ya en ciertos lugares de Europa o Estados Unidos se podría hablar de la transición a la endemia y hacia allá vamos, pero lo que sucede en China nos pone de nuevo en alerta a todos. Las "cenizas" que quedan en todo el mundo no se apagaron por completo, por ejemplo, la cobertura en vacunación es la correcta, así que hay cenizas frescas que podrían volver a prender fácilmente. De no surgir nuevas variantes de preocupación, posiblemente en este 2023 estaremos entrando a la endemia a nivel global.
¿Cómo ve la posibilidad de tener vacunas universales contra toda la familia de coronavirus?
Así como después de las guerras hay avances tecnológicos, creo que después de la pandemia también habrá muchos avances. No solo se están buscando las vacunas universales, sino también se desarrollan biológicos con vías de administración distintas, como las nasales en mucosas, que quizá evitarían transmisión, lo que sería genial. Hasta ahora las vacunas han limitado la mortalidad y esto es importante; pero tener una vacuna que bloquee la transmisión sería muy favorable.
¿Qué pendientes tenemos en la enseñanza médica respecto a las enfermedades emergentes?
El médico generalmente está entrenado para tratar a su paciente y consta de menos habilidades para comunicarse con él, con la familia, con la comunidad. Me parece que todas las escuelas de medicina debieran incluir en la currícula una materia de comunicación. Es necesario que el médico no solamente sepa cómo comunicarse con sus colegas, sino también debe poder hacerlo con la población; aprender a transmitir conocimiento evitando tecnicismos, traducir la investigación científica y ponerla en contexto para que las personas no especializadas puedan aplicarla. Si los médicos no tenemos claridad al comunicarnos, los pacientes salen de consulta sin información adecuada y podemos fomentar confusión y desinformación.
Muchos dicen: "Hay que aprender a vivir con el SARS-CoV-2", ¿esto quiere decir que tenemos que regresar a la normalidad como vivíamos antes de 2019 o deberíamos hacer ciertos cambios e integrarlos en la cotidianeidad?
Me parece que hay tres cambios muy importantes:
Con la pandemia aprendimos que la calidad del aire que respiramos debe ser mejor, así como hace más de un siglo aprendimos gracias a la epidemia de cólera en Londres a filtrar agua para evitar enfermedades gastrointestinales, debemos promover una mejor calidad del aire en todos los espacios cerrados.
El uso de mascarillas como mecanismo de prevención debe seguir en ciertos entornos, por ejemplo, en los hospitales y para ciertas personas como los pacientes vulnerables.
Debemos recibir la información de los expertos y no de recomendaciones de fuentes sin las adecuadas credenciales. Muchas fallas durante la pandemia de COVID-19 fueron por no escuchar a quienes hablaban de que la transmisión del virus era por vía aérea o nos tardamos en reconocer la pandemia y todo esto costó vidas y causó mucha angustia y confusión.
¿Existe algún pendiente en la investigación y en la clínica?
Tenemos mucho por entender sobre la interacción entre virus, bacterias y hongos en un mismo organismo. Entender que las infecciones ocurren en un microecosistema es parte del reto con la resistencia antimicrobiana donde se promueven ciertas floras y lo vemos en el aumento de la aparición de hongos como Aspergillus, Mucor. Estamos acostumbrados a enfocarnos en un patógeno y a veces olvidamos lo demás.
¿Algo más que quiera agregar respecto a las enfermedades emergentes y reemergentes hacia 2023 y la situación en México?
Es un gran reto. En este momento me preocupan más las enfermedades reemergentes que las emergentes. Las emergentes son cuestión de cuándo, pero aún no están. Sin embargo, las reemergentes, como sarampión, poliomielitis y difteria ya las tenemos, aquí están y hay que enfrentarlas. Ojalá podamos prevenir que las reemergentes sigan creciendo.
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Citar este artículo: Enfermedades emergentes en 2023: ¿cuál es el panorama mexicano? - Medscape - 11 de enero de 2023.
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