Actualizado el documento de consenso español sobre el manejo del asma grave en adultos

MADRID, ESP.  Se estima que entre 5% y 10% de los españoles sufren asma y de estos pacientes, hasta 10% pueden tener asma grave, que requiere un abordaje multidisciplinar, tratamiento con múltiples fármacos a altas dosis. Se estima que la mitad de las personas que viven con asma están mal controladas, y genera un gasto anual por paciente superior a los 11.700 euros. Por ello, un grupo de 92 neumólogos pertenecientes a la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) han actualizado el documento de consenso de asma grave en adultos, publicado en Open Respiratory Archives, cuyo objetivo es mejorar el tratamiento, la calidad de vida y disminuir la tasa de mortalidad de estos pacientes.^[1]

El Dr. Francisco Javier Álvarez-Gutiérrez, coordinador del documento, indicó en una nota de prensa de la sociedad científica "es necesario analizar los factores que pueden contribuir al mal control de estos pacientes, como el mal uso de los inhaladores o ciertos factores ambientales".^[2]

Por su lado, el Dr. Gregorio Soto, coordinador del Área de Asma de la SEPAR, jefe de servicio de UGC de Neumología y Alergia del Hospital Universitario de Jerez, comentó para Medscape en español los factores que hacen que 50% de los pacientes con asma grave estén mal controlados. "Unos se deben a factores intrínsecos de la propia enfermedad, otros a la presencia de agravantes y comorbilidades no controladas, otros al paciente, y otros son achacables a deficiencias en la asistencia sanitaria".

"Algunos autores señalan que la presencia de psicomorbilidad (ansiedad-depresión), las infecciones respiratorias recurrentes, el reflujo gastro-esofágico, la apnea obstructiva del sueño, y la rinosinupatía crónica se asocian de manera significativa a exacerbaciones frecuentes", recalcó el especialista.

Cumplimiento del tratamiento, técnica inhalatoria y comorbilidades

Es conocido que el cumplimiento al tratamiento en el asma es bajo y constituye una de las causas más frecuentemente citadas como responsable del mal control de los pacientes. Casi siempre es multifactorial, "y como parte de la estrategia educativa en el asma deberían incluirse instrumentos encaminados a detectarla y mejorarla si es deficiente. También hay que considerar la deficiente técnica de inhalación observada en numerosos pacientes".

Dentro de los factores de mal control está la presencia de agravantes o comorbilidades como la exposición a alérgenos perennes y agentes ocupacionales, el tabaquismo y la psicomorbilidad, "son factores que condicionan un mal control del asma en este grupo de pacientes. Los pacientes con asma grave presentan una prevalencia alta de trastornos funcionales como la disnea funcional y trastornos distímicos de ansiedad-depresión que son causa de mal control".

"Existe también controversia sobre la relación entre obesidad y el asma refractaria, aunque hay estudios que muestran una mejoría en el control del asma tras la reducción de peso, no es un hallazgo uniforme", agregó el Dr. Soto.

La impronta de los fenotipos

Otra de las claves, señaladas por el Dr. Álvarez-Gutiérrez, "es la identificación de los fenotipos de esta enfermedad, que además pueden variar a lo largo del tiempo".

En cuanto a fenotipos y subtipos de asma grave, en base al mecanismo patogénico subyacente, se contemplan el asma T2 alto (alérgico o eosinofílico) y el T2 bajo. Esta categorización considera la presencia o ausencia de ciertos marcadores inflamatorios, la historia natural y determinadas peculiaridades clínicas.

Con base en estos conceptos, explicó el Dr. Soto, "consideramos tres grandes fenotipos en el asma grave: el asma alérgica grave, supone un 40% a 50% y posee una base atópica clara, se caracteriza por ser de comienzo precoz, tener pruebas alérgicas positivas con concordancia clínica".

En segundo lugar, el asma eosinofílica de inicio tardío, algo más de 25% de los casos pertenece a este fenotipo y en su génesis está implicada una producción elevada de interleucina 5 (IL-5). Por lo general, "se manifiesta después de los 20 años o algo más tarde y no es extraño que venga precedida de infección del tracto respiratorio superior o inferior e incluso de sinusitis crónica y poliposis nasal. Un subgrupo de ellos desarrolla adicionalmente enfermedad respiratoria exacerbada por ácido acetilsalicílico y antiinflamatorios no esteroideos".

En tercer lugar, el fenotipo T2 bajo, presente en más de un tercio de los pacientes con asma grave, cursa sin eosinofilia y muestra un perfil paucigranulocítico o neutrofílico, con niveles bajos de la concentración fraccional de óxido nítrico exhalado (FeNO) y una pobre respuesta a los glucocorticoides. “Tiende a acompañarse de limitación crónica del flujo aéreo con importante atrapamiento y, frecuentemente, tiene antecedentes de tabaquismo”.

Tratamiento del asma grave

Los glucocorticoides sistémicos se deben reservar para pacientes no controlados en los que todos los demás tratamientos, incluidos los fármacos biológicos, hayan fracasado, como último escalón terapéutico, a la dosis más baja eficaz y durante el menor tiempo posible. Los ciclos frecuentes de corticoides orales se asocian a riesgo de efectos secundarios.

Si bien no existe evidencia robusta para recomendar el uso de triamcinolona, se podría considerar su empleo en pacientes corticodependientes bien seleccionados. Es aconsejable determinar el cortisol plasmático en pacientes con dosis acumulada igual o superior a 1 g/año, y en mantenimiento con cualquier dosis durante más de 6 meses al año.

En caso de pacientes bajo manejo con anticuerpos monoclonales, los resultados obtenidos con omalizumab, mepolizumab, reslizumab, benralizumab y dupilumab son similares en asma grave no controlada, aunque las poblaciones estudiadas no son exactamente superponibles.

En los pacientes sensibilizados a un alérgeno estacional, omalizumab podría ser una alternativa, y en los que no responden adecuadamente a un primer anticuerpo se debe valorar el cambio a otro, teniendo en cuenta las evidencias en cuanto a efectividad y seguridad de forma individualizada. En pacientes con recuentos de eosinófilos de más de 300 cél/microlitro en los que ha fracasado omalizumab, tanto los anti-IL-5 como dupilumab son una alternativa válida.

En pacientes con fenotipo alérgico y cifra de eosinofilos menor de 150 cél/microlitro sin tratamiento de mantenimiento con glucocorticoides, omalizumab es la primera opción, y en los que tienen entre 150 y 300 eosinófilos, tanto omalizumab como mepolizumab y dupilumab son alternativas válidas.

En pacientes con fenotipo eosinofílico están indicados tanto los anti- IL5/anti eosinofílicos como dupilumab, y en caso de respuesta incompleta tras el tratamiento secuencial con dos monoclonales con diferentes mecanismos de acción (anti-IgE y anti-IL5/antieosinófilo), se debe plantear como primera opción dupilumab. En los que han fracasado los anti-IL-5 y dupilumab, si los niveles de IgE son mayores de 30 UI/microlitro, omalizumab en uso compasivo podría ser una alternativa. En algunos casos, el valor de la concentración del óxido nítrico exhalado igual o mayor a 25 ppb puede ser relevante para la elección del anticuerpo.

Y ante el SARS-CoV-2, se recomienda continuar el tratamiento de mantenimiento habitual del asma o rinitis para no perder el control de la enfermedad. Se aconseja mantener los tratamientos biológicos indicados para el asma grave en pacientes no infectados por SARS-CoV-2 a ser posible en autoadministración para evitar riesgo de transmisión del virus. En caso de infección por SARS-CoV-2 se debe demorar la administración del biológico hasta la resolución clínica, ya que se desconoce su efecto en la respuesta inmune al virus.

En casos de infección por coronavirus y asma agudizada, se debe individualizar la administración del biológico, ya que no se han observado reacciones adversas en los escasos casos administrados durante la infección.

Inclusión de diversas escalas

Por otra parte, respecto a las novedades del consenso frente a las versiones anteriores, parten de la propia definición de asma grave no controlada, que incluye además del tratamiento con agonistas adrenérgicos de acción prolongada y esteroides inhalados a dosis altas el uso de anticolínérgicos de larga duración o una dosis acumulada de corticoides (prednisona) mayor de un gramo.

Otra de las novedades, es la inclusión de algunas escalas que incluyen "la valoración de la respuesta al tratamiento a través de la escala multidimensional denominada índice Exacto, con dos puntuaciones que van de 0 a 10, o bien de 0 a 7 para pacientes con y sin tratamiento con esteroides sistémicos continuos, respectivamente", explicó el Dr. Soto. Además, "en los casos que presentan también rinosinusitis con poliposis nasal, una escala que incluye el SNOT 22 y una escala visual analógica". Por último, "un índice de satisfacción del paciente con el tratamiento biológico, con una escala sencilla de 0 a 10 que recoge aspectos importantes como eficacia, efectos adversos, comodidad de uso, impacto en las actividades cotidianas y la opinión general".

Pautas para el seguimiento

Para el seguimiento, el documento lo recomienda en todo paciente con asma grave, aconseja en general realizarlo cada tres meses, aunque hay que individualizarlo en cada paciente. Se valoran los efectos del tratamiento inhalado sobre los síntomas y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), y recomienda esperar un mínimo de cuatro meses para una primera valoración de respuesta clínica en pacientes tratados con anticuerpos monoclonales. Además de valorar la reducción de las exacerbaciones a los 12 meses.

De forma global, los marcadores aconsejados para el seguimiento de la mayoría de los pacientes con asma grave en cada visita son: cuestionarios validados (ACT/ACQ), número e intensidad de exacerbaciones desde la última visita, volumen espiratorio forzado en el primer segundo, test de adherencia a inhaladores, óxido nítrico exhalado, eosinofilia en sangre y consumo de esteroides sistémicos. La eosinofilia periférica es un biomarcador que ayuda a la indicación de anticuerpos monoclonales, y su persistencia en el esputo puede reflejar respuesta insuficiente al tratamiento con un monoclonal.

Un cuantioso coste sanitario

Los pacientes adultos con asma grave originan más de la mitad del gasto total en asma, considerando los costes directos respecto a no asmáticos, fue de 11.703 euros.

En España se destina un 2% de los recursos de la sanidad pública al asma, o lo que es lo mismo, 1.480 millones de euros. Según el estudio ASMACOST realizado por el Área de Asma de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, se estima un coste medio por paciente de 1.726 € por año, que varía en función de la gravedad del asma en una horquilla que va de los 959 € para el asma leve a los 2.635 € para el asma grave, referidos en el mismo estudio.

"Los gastos por asma se relacionan directamente con el grado de control de la enfermedad y con la gravedad, de tal modo, que a peor control y a mayor gravedad los costes se incrementan, por tanto, en nuestro medio, una buena estrategia y planificación del diagnóstico y del tratamiento del asma reducirían sustancialmente los costes", detalló el Dr. Soto.

El estudio anterior, también mostró que 16,1% del gasto correspondió a recursos no sanitarios- absentismo laboral y escolar, incapacidades, jubilaciones anticipadas, y muertes prematuras- mientras que 83,9% corresponde a los costes sanitarios.

El estudio, señaló también que los recursos sanitarios que generan un mayor coste económico son los medicamentos (27,9%), las exploraciones (24%), y los ingresos hospitalarios (17%). Asimismo, "los datos confirman que los costes del asma dependen del nivel del control individual de cada paciente y del grado en que se eviten las exacerbaciones. El mal control del asma representa 70% del coste total de esta enfermedad respiratoria".

Integrar las nuevas tecnologías

Por otra parte, la evolución de técnicas de imagen, las nuevas formas de medir los procesos biológicos (ómicas) y el empleo del Big data, serán herramientas útiles en un futuro próximo para evaluar más objetivamente los fenoendotipos de estos pacientes y la respuesta a los tratamientos para alcanzar una verdadera medicina personalizada, reflexionó el Dr. Álvarez-Gutiérrez.

Sobre este tema, el Dr. Soto apuntó "en la actualidad disponemos de aplicaciones móviles que permiten hacer un seguimiento de los síntomas y del uso de los medicamentos, siendo este un aspecto clave para aprender a controlar la enfermedad". Estos dispositivos son de gran ayuda para la transmisión de información y para la educación del paciente, incluyendo un plan de acción en caso de descompensación de la patología de base. "También pueden ayudar a mejorar el cumplimiento al tratamiento, ya que permiten emitir recordatorios para la toma de la medicación o una cita con un profesional".

"La SEPAR ha sido consciente de la necesidad de incorporar las nuevas tecnologías a nuestra actividad profesional, y con este objetivo se ha desarrollado la aplicación ForoAsma". Hasta la fecha las aplicaciones existentes relacionadas con el asma se centraban o bien en informar sobre la enfermedad, o bien en proporcionar calculadoras o registros electrónicos de medición de flujo espiratorio máximo.

Muy pocas aplicaciones combinaban ambas funciones, y en muchas de ellas la calidad de la información proporcionada era muy baja. Por ese motivo, surgió la iniciativa desde el Foro Autonómico del Asma de SEPAR de desarrollar una aplicación que cubriera estas necesidades de forma adecuada. Esta App ha sido desarrollada íntegramente por miembros del Área de asma. Su finalidad es difundir entre la población general los conocimientos básicos de lo que es el asma, ayudarles en el manejo de los dispositivos de inhalación, y proporcionarles una herramienta para monitorizar sus síntomas y función pulmonar.

"Esta información podrá ser presentada al facultativo que visita, siendo también una ayuda para éste al ver la evolución de la enfermedad y los potenciales desencadenantes responsables de la pérdida de control de la enfermedad. La aplicación ForoAsma está disponible en la tienda de aplicaciones Play Store (Android) y App Store (iOS), siendo gratuita su descarga", añadió el neumólogo.

Apuesta por unidades especializadas

Otra de las recomendaciones destacadas, es la creación de unidades especializadas en el tratamiento de esta patología, y ya en 2013, desde el Área de Trabajo de Asma y siguiendo las directrices del Comité de Calidad de SEPAR, se abordó la tarea de definir distintos niveles de estas unidades de asma a fin de acreditarlas y definir la cartera de servicios mínima en cada una de las categorías. “Se inició entonces un proceso que pretendía acreditar oficialmente la actividad destacada en asma de centros que solicitasen este distintivo por sus referentes adscritos a nuestra sociedad científica y de este modo poder difundir este distintivo de calidad ante organismos oficiales como el Ministerio de Sanidad y comunidades autónomas” comenta Soto.

El objetivo de la Acreditación fue: Mejorar el nivel de cuidado a los pacientes, asegurando un marco de calidad asistencial; Establecer los recursos y facilitar la gestión de los mismos; Impulsar el desarrollo de planes formativos en asma; Favorecer la colaboración con profesionales de otras disciplinas clínicas; y promover la investigación en asma.

En este sentido, se diseñó un instrumento de acreditación de Unidades de Asma en la plataforma web de SEPAR, y se establecieron tres niveles de certificación: Unidad Especializada de Asma de Alta complejidad, Unidad Especializada de Asma y Unidad Básica de Asma.

"Hasta la fecha han solicitado acreditación 73 unidades distribuidas por todo el territorio nacional y este sistema ha sido objeto de interés, análisis y publicaciones científicas posteriores", actualizó el Dr. Soto. La pandemia supuso la paralización del proceso de acreditación de unidades de asma, "actualmente en 2023 se va a poner en marcha de nuevo con una modificación de criterios evaluables más acorde con la actualidad con la búsqueda de resultados en salud dentro de la patología".

El Dr. Gregorio Soto ha declarado percibir honorarios por participar como orador en reuniones patrocinadas por AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, Novartis y GlaxoSmithKline. Como consultor de AstraZeneca, Sanofi, GlaxoSmithKline, Chiesi, Novartis, Rovi y Bial. Ayudas económicas para la asistencia a congresos por parte de Boehringer-Ingelheim, Bial, FAES, Boehringer-Ingelheim y Novartis, y ayudas para proyectos de investigación provenientes de GlaxoSmithKline, Sanofi y Boehringer-Ingelheim.

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CRÉDITO
Imagen principal: Dreamstime
Figura 1: Dr. Gregorio Soto

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Citar este artículo: Actualizado el documento de consenso español sobre el manejo del asma grave en adultos - Medscape - 11 de enero de 2023.