Lo mejor de neurología en 2022

Dra. Zaira Medina López

Enfermedad vascular cerebral: terapia endovascular para ictus agudo con una región isquémica extensa

Las guías de tratamiento de ictus isquémico recomiendan la terapia endovascular cuando hay oclusión del segmento M1 de la cerebral media o de la carótida interna y cuando los hallazgos de imagen sugieren que el núcleo del infarto no es extenso, definido por un puntaje de 6 en la escala ASPECTS (Alberta Stroke Program Early Computed Tomographic Score) que puntúa de 0 a 10, donde un menor puntaje indica mayor extensión del infarto o cuando existe discordancia entre el volumen del núcleo del infarto y la zona de percusión.

En este estudio se evaluó el efecto de la terapia endovascular con tratamiento médico comparado con solo tratamiento médico en pacientes con ictus isquémico agudo causado por oclusión de un vaso grande con área isquémica extensa definida por un valor de ASPECTS de 3 a 5. Se realizó un ensayo clínico aleatorizado en paralelo en 45 hospitales en Japón e incluyeron pacientes mayores de 18 años con puntaje mínimo de 6 puntos en NIHSS al momento de admisión, con puntaje de Rankin de 0 a 1 previo al ictus y con oclusión de la carótida interna o segmento M1 de la cerebral media en una angiotomografía o angiorresonancia, ASPECTS de 3 a 5 y con evolución de seis horas y en quienes pudiera ser iniciada la trombectomía dentro de los siguientes 60 minutos después de la aleatorización.

El método de terapia endovascular fue seleccionado por el médico tratante, incluyendo un stent, catéter de aspiración, angioplastia con balón y stent intracraneal o carotídeo. El desenlace primario fue la escala modificada de Rankin de 0 a 3 90 días después del evento isquémico. El desenlace de seguridad fue la hemorragia intracraneal (hematoma parenquimatoso definido como un coágulo en al menos 30% de la zona infartada con efecto de masa) en combinación con empeoramiento de 4 puntos en el puntaje del NIHSS las primeras 48 horas después de la aleatorización, muerte en los 90 días después del ictus o recurrencia en los 90 días después de la aleatorización y necesidad de craniectomía y descompresión dentro de los siguientes 7 días.

Se incluyeron 203 pacientes, 101 fueron asignados al grupo de terapia endovascular y 102 al de tratamiento médico. Solo 202 completaron el seguimiento. La edad media de los pacientes fue de 76 años y 44,3% era de sexo femenino. El promedio de NIHSS al ingreso al estudio fue de 22 y la mediana de ASPECTS fue de 3 en el momento de la admisión. Se detectó oclusión de la carótida interna en 47,3% de pacientes y oclusión de M1 de la cerebral media en 70,9%; las lesiones en tándem ocurrieron en 20% de cada grupo.

Cerca de 86% de los pacientes del grupo con terapia endovascular tuvo reperfusión grado 2b TICI (reperfusión anterógrada de más de la mitad, pero enlentecida comparada con la homóloga contralateral). El porcentaje de pacientes con Rankin modificado de 0 a 3 a 90 días fue de 31% en el grupo de terapia endovascular y de 12,7% en el grupo de tratamiento médico. Sin embargo, la incidencia de hemorragia intracraneal en las primeras 48 horas después del procedimiento endovascular fue mayor en quienes recibieron ese procedimiento (58% frente a 31%; RR: 1,85; IC 95%: 1,33 a 2,58; p < 0,001). No hubo diferencia en la recurrencia de ictus entre los dos grupos.

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Citar este artículo: Lo mejor de neurología en 2022 - Medscape - 5 de enero de 2023.