El texto ha sido editado para su mejor comprensión. El video fue grabado en octubre de 2022.
Este es el segundo video de una serie de entrevistas realizadas por el Dr. José Gotés con endocrinólogos de Iberoamérica para presentar el contexto de la diabetes de tipo 2, incluyendo la prevalencia, los avances y los retos a mediano y largo plazos.
Con incrementos anuales de 0,5% de casos de diabetes en Costa Rica, el panorama se presenta con guías desactualizadas, falta de fármacos especializados e inercia terapéutica con referencias al tercer nivel con complicaciones microvasculares. Los doctores Gotés y Ruiz comentan los avances y retos para el manejo de esta afección y las similitudes y diferencias con Latinoamérica.
Dr. José Gotés Palazuelos: Hola, buen día, soy el Dr. José Gotés Palazuelos y estamos grabando para Medscape en español. En esta ocasión seguimos con nuestra serie de videos relacionados al tema de diabetes y el impacto de esta pandemia en los diferentes países de habla hispana.
En esta ocasión tengo el gusto de presentarles al Dr. Francis Ruiz Salazar, endocrinólogo, coordinador nacional del Posgrado de Endocrinología de la Universidad de Costa Rica, miembro de la Junta Directiva de la Asociación Costarricense de Endocrinología. Dr. Francis, muchísimo gusto. Gracias por estar aquí con nosotros, ¿cómo has estado?
Dr. Francis Ruiz Salazar: Hola, muchísimas gracias por la invitación Dr. Gotés, realmente estoy muy emocionado estar acá participando en esta serie de diabetes parte de la plataforma. Estoy muy contento y agradecido.
Dr. José Gotés Palazuelos: Dr. Francis, mencionábamos que esta ha sido una serie de videos donde hemos obtenido comentarios muy importantes de lo que sucede en diabetes en nuestros diferentes países. La diabetes es uno de los principales problemas de salud pública con mayor relevancia en el mundo, pero se tiende a que en nuestros países no tengamos el enfoque y análisis locales, sino que veamos lo que sucede en otras partes. Por lo anterior, nos parece relevante saber qué es lo que está pasando en nuestra región y para empezar, quisiera saber que nos podrías comentar de cuál es el estado actual de diabetes en Costa Rica: ¿Cuál es el panorama de la diabetes de tipo 2 en tu país?
Dr. Francis Ruiz Salazar: Claro, considero que uno de los puntos más atinados que acabas de comentar es el hecho de que quizás la estrategia gubernamental no va de la mano de la importancia y la relevancia que tiene la [carga de la enfermedad por la] diabetes de tipo 2 en nuestros países. Por ello, para empezar y poner el estado de la diabetes de tipo 2 en perspectiva en Costa Rica, el país tiene altas tasas de diabetes.
Según los últimos datos, de 2019, ya 14,8% de nuestra población general vive con diabetes y, no solamente es esto, sino que como ya hemos visto los datos, por ejemplo del IDF Diabetes Atlas 2021 que en la región tiene un promedio de 9,5% (8,1 a 11,9%) y en Costa Rica de 9,5% a 2021, entonces estamos un poquito peor y parece que es la realidad que tenemos muchos países de Latinoamérica.
Asimismo, un dato a destacar es que al ver el grupo de pacientes que desconocen su diagnóstico, bien que mal la International Diabetes Federation (IDF) dice que es como casi 1 de cada 2, lo cual sería como 40 o 40 y pico porciento, pero la realidad de Costa Rica es que esta estos datos actualmente giran alrededor de 26%, lo que equivale a menos, lo cual resulta como un avance en Costa Rica. A mi parecer parte de los factores que más han influenciado ha sido el tema de que nosotros viramos hacia el expediente electrónico en los pacientes que reciben atención a nivel institucional, que para ponerlos en perspectiva, en Costa Rica la Caja Costarricense de Seguro Social da una atención pública universal a 100% de los costarricenses; entonces, en el expediente electrónico se cuenta con el registro, la revisión y el seguimiento de los pacientes, mejorando un poco la atención y con ello, cerrando un poco esa brecha diagnóstica.
Dr. José Gotés Palazuelos: Cerrar esa brecha Dr. Francis es importantísimo, por ejemplo hay países en Latinoamérica como puede ser México, en donde esa brecha es todavía muy amplia, en donde tenemos el grupo de pacientes que tienen diagnóstico pero también existe una gran población de personas que están viviendo con diabetes que sabemos que existen y que no han recibido su diagnóstico. Además es interesante lo que comentas de la posibilidad de que todo mundo tenga un expediente electrónico, de forma que los profesionales de la salud sean capaces de poder conocer todos ellos el estatus en que se encuentra una persona en específico e ir actualizando la historia clínica del paciente.
Dr. Francis, la prevalencia de 14,8%, ¿cómo se ha comportado esto en los últimos años y qué factores considerarías que pudieran ser los que hayan llevado a ese cambio, si es que ha existido?
Dr. Francis Ruiz Salazar: Claro, en ese aspecto puntual creo que nosotros no nos diferenciamos de lo que hemos visto en nuestra región. Por ejemplo, de acuerdo con la IDF se observa que vamos en un aumento proporcional. Para poner un poco en perspectiva estos datos, por ejemplo, la mayoría de información que tenemos nosotros en diabetes proviene de una encuesta nacional cada 4 o 5 años llevada a cabo en la Caja Costarricense del Seguro Social, los datos en 2005 la prevalencia de diabetes en Costa Rica era de 8,4%, pero para 2013 ya estaba en 9,8%, al 2018 llegamos a 12,7%, y en la actualidad, como hemos comentado, estamos en 14,8%. Entonces en promedio tenemos un incremento anual de 0,5% por año de mayor prevalencia con respecto al año previo. Como conclusión, vamos en una misma escala exponencial de los casos de diabtes y en ese sentido no somos tan diferentes de los otros países de la región.
Algo que va de la mano incluye también el sedentarismo, también evaluado en esta encuesta, y por ejemplo, en el 2009 había el registro de 55% de nuestros pacientes que estaba en inactividad o sedentarismo, para 2018 la población pasó a 65%; y al evaluar el otro factor intrínsicamente ligado, que sería la consecuencia de la inactividad: obesidad y sobrepeso, en Costa Rica pasamos en el 2005 de 49% a la actualidad ya en 65%, con 25% de obesidad pura. Entonces, probablemente vemos que van de la mano estos factores y creemos que es lo que ha detonado el brinco exponencial que tenemos de diabetes de tipo 2 en la actualidad.
Dr. José Gotés Palazuelos: Y este tema, este brinco que comentas en la prevalencia de sobrepeso y obesidad, ¿consideras que va relacionado con aspectos de atención pública, salud pública o influencias externas? ¿Qué considerarías más relacionado a estos estos factores de riesgo?
Dr. Francis Ruiz Salazar: Claro, contestando puntualmente si existen por ejemplo estrategias o programas específicos para tratar de abordar este aspecto, la respuesta es que sí. Lo que nosotros vemos —y esto me remonta a un comentario que hiciste al inicio y creo que es fundamental—, es que hay un gran divorcio entre la prevalencia y la magnitud del impacto en salud pública de los pacientes que viven con diabetes y las estrategias que tiene el gobierno para tratar de combatir este impacto.
Entonces, por ejemplo, a nivel país está la Estrategia Nacional de Abordaje Integral de las Enfermedades No Transmisibles, que es todo un plan de acción que involucra a diversas entidades, incluyendo al Ministerio de Salud, que es el ente rector que va a generar las pautas de qué vamos a hacer, y a la Caja Costarricense del Seguro Social, que es ese órgano ejecutor de estas medidas.
Entonces vemos que existen programas y planes, pero realmente son acciones como muy tímidas, son como pequeños brotes de intento de ir mejorando y tomando acciones, por ejemplo en cuanto a estilos de vida, promocionar una mayor actividad física, una alimentación más saludable, pero realmente son como programas muy pequeños que abarcan a una población limitada. Pero lo que sí es interesante es que cuando ocurren, por ejemplo, hay una iniciativa denominada Programa de Intervención Nutricional en Enfermedades Crónicas (PINEC), cuyos resultados sobre su beneficio, informan de efectos estadísticamente significativos en el análisis de glicemia posprandial, glicemia en ayunas, hemoglobina glicosilada, colesterol total y triglicéridos, donde los valores promedio disminuyeron en todas las pruebas clínicas después de la intervención educativa. Y era un programa que trataba de hacer estrategias de educación de 2 horas por semana por 12 semanas para que el paciente tuviera la capacidad de aprender sobre la diabetes y tomar acciones de autocuidado. Pero cuando se analiza a qué población abarcó, no llegó ni a mil personas. Entonces son estrategias que están en el papel pero que no tienen la capacidad de ir a un público más amplio, que es lo que se necesita para marcar un impacto en la epidemiología de esta enfermedad.
Dr. José Gotés Palazuelos: Claro, a gran escala y todos estos factores de riesgo que mencionabas como sobrepeso y obesidad en 60% de la población, ya la clasifica como una población que está en riesgo y estas estrategias de prevención que tú comentas —y son las experiencias de otros países también—, es donde en nuestra población y en nuestra región tenemos muchos retos. En ese sentido Dr. Francis, ¿cuáles consideras como los retos más relevantes para la prevención o la atención de los pacientes que viven con diabetes en Costa Rica?
Dr. Francis Ruiz Salazar: A mi parecer el reto más importante —si tenemos que escoger solamente uno—, diría que es permitir que toda esta población que vive con diabetes tenga acceso a una medicina moderna y de alta calidad, una medicina que les permita recibir una intervención integral y dirigida según estándares internacionales. Porque en la actualidad, por ejemplo, el gran ente que es la Caja Costarricense del Seguro Social, tiene guías que todavía están enfocadas en la parte 100% glucocéntrica; entonces el médico ofrece una atención enfocada todavía en el glucocentrismo, que ya sabemos que hace muchos años hemos ido tratando de dejar atrás. Entonces los pacientes no están siendo realmente intervenidos, ni están siendo clasificados.
Y tenemos otro gran reto: ofrecer a la mayor cantidad de pacientes más fármacos modificadores de la enfermedad. Porque en este momento, a nivel de la institución de la Caja Costarricense del Seguro Social —principal ente para la mayoría de estos pacientes—, contamos con insulinas humanas, con metformina y una sulfonilurea y el gran cambio que ha existido en los últimos 10 años ha sido la incorporación de glicazida en lugar de glibenclamida. Entonces, en este escenario, cuando vemos que las guías siguen estando un poco atrás y que el médico tiene las opciones limitadas, a mi parecer este es el reto más grande, porque la visión que tenemos nosotros como país, la intervención que podemos hacer nosotros desde ambientes por ejemplo, no públicos en entidades privadas o en la práctica clínica particular, nosotros tenemos acceso a todos estos fármacos modificadores de la enfermedad, no es que no existan en el país, lo que pasa que no podemos hacerlos accesibles para los pacientes que son quizás los que más los requieren.
Dr. José Gotés Palazuelos: Claro, ese gran porcentaje de la población sabemos que, por ejemplo, alrededor del tercio de los pacientes con diabetes tienen enfermedad cardiovascular establecida o enfermedad renal y es esa población la que usualmente requiere de estos nuevos fármacos, estas nuevas estrategias terapéuticas que mejoran o tienen beneficios de salud cardiovascular. Ahora, pues eso, el problema sobreviene en términos del acceso por la dificultad para obtener los fármacos para una gran parte de los países, no nada más en el contexto de Costa Rica, así que este creo que es uno de los aspectos que se comparten entre muchos de los países de nuestra región y que sigue siendo un mensaje muy importante para tratar de llevar adelante estrategias para que, como dices, dar acceso a no nada más a estos fármacos, sino a una atención integral a los factores de riesgo.
Dr. Francis Ruiz Salazar: Sí también me parece importante agregar dentro de este contexto también de la inercia clínica. Porque, si bien que mal, nuestra realidad en Costa Rica no dista de los otros países de la región —donde más de 90% de los pacientes que viven con diabetes en la actualidad los maneja el médico de atención primaria; no los maneja el endocrinologo ni el diabetólogo—, en este contexto vemos qué estos pacientes no están adecuadamente clasificados, no llegan ni son evaluados sobre su riesgo cardiovascular ni se les hace el tamizaje correcto de complicaciones microvasculares. Entonces lo que sucede es que el tercer nivel de atención, que es donde estamos el grupo de especialistas de endocrinólogos, diabetólogolos y equivalentes, llegan los pacientes con las complicaciones abiertas. De hecho, se hizo un estudio de uno de nuestros residentes donde demostró que entre 60% y 70% de los pacientes que accedan a un servicio de endocrinología a nivel institucional ya tienen alguna complicación microvascular. Es por ello que la brecha para realmente intervenir y hacer un cambio no está en nosotros, no está en el endocrinólogo, sino en el médico de atención primaria, donde el tema de educación y de herramientas terapéuticas para abordar al paciente que vive con diabetes es la gran deuda que tenemos para ofrecer el mejor manejo al paciente.
Dr. José Gotés Palazuelos: Y Dr. Francis, así como has mencionado, algunos de los retos más importantes, creo que también pudiera haber avances. Mencionabas tú uno de ellos al principio de la conversación, de la posibilidad de que todo paciente tenga este expediente clínico electrónico, que no en todos los países está disponible. ¿Qué otros avances consideras que hay en el contexto de la atención en diabetes o estrategias de prevención en tu país?
Dr. Francis Ruiz Salazar: Creo que uno muy importante que ocurrió en junio de 2022 es que ya logramos realizar el Primer Consenso Costarricense para el Manejo Integral de la Diabetes Mellitus, donde tuve el honor de participar y creo que esto ha sido un esfuerzo muy importante para tratar de darle esa nueva visión a nuestra población de cómo debe manejarse un paciente que vive con diabetes. Es un consenso que nace de un grupo de especialistas, avalado por la Asociación Costarricense de Cardiología, la Asociación Costarricense de Nefrología, la Asociación de Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria, la Asociación Costarricense de Geriatras y Gerontólogos y la Asociación Costarricense de Endocrinología. No es una guía oficial de la Caja Costarricense del Seguro Social, ni es una guía oficial del Ministerio de Salud, pero es ese primer paso para tratar de permear y sensibilizar, y tratar de socializar lo más que podamos estas nuevas estrategias para dar un manejo un poco más dirigido y más aterrizado a la realidad. Quizás sí tenemos que escoger cuál fue el mejor avance que tuvimos en el 2022 en Costa Rica, sin duda fue la creación de este consenso.
Dr. José Gotés Palazuelos: Y digamos que mientras más información de calidad haya, que sea más disponible, que esté presentada con respecto a la realidad de cada país, sin duda considero que es algo que podemos aplicar más en nuestra vida del día a día.
Y, por último, Dr. Francis, me gustaría preguntarte sobre un comentario en términos de ¿qué estrategias consideras prioritarias para tratar de mejorar los desenlaces asociados a diabetes en Costa Rica?
Dr. Francis Ruiz Salazar: Sin duda, a mi parecer, la estrategia prioritaria realmente es actualizar los programas donde realmente está el grupo de pacientes con diabetes, que es en el primer nivel de atención. Ese sería definitivamente el paso uno. Actualmente en Costa Rica estamos trabajando en este proceso de socializar estas nuevas guías a los colegas de atención primaria, porque son los que realmente van a interactuar con estos pacientes.
El segundo factor, que definitivamente va muy ligado, es prioritario y mandatorio modernizar el arsenal terapéutico que tenemos a nivel institucional, no es justo que dos pacientes en mundos diferentes, en el público y en el particular, tengan acceso a atención tan dispar. Y eso creo que definitivamente es algo que debemos mejorar en la parte de nuestro arsenal terapéutico.
Y definitivamente, y esto solo con la educación, y esto estoy seguro que va a ser la constante que vas a escuchar de todos los colegas de la región. Realmente tenemos que mejorar el tema de la educación de nuestros médicos, de atención primaria para que logremos frenar la inercia terapéutica, porque es muy triste y muy doloroso ver que el médico especialista está recibiendo a los pacientes ya con las complicaciones abiertas, cuando la idea y todo el esfuerzo que se hace en diabetes es para tratar de evitar que el paciente llegue ahí.
Entonces creo que que con estas estrategias estaríamos más que satisfechos y daríamos un gran brinco entre la calidad de atención que van a recibir nuestros pacientes como que viven con diabetes en la actualidad.
Dr. José Gotés Palazuelos: Dr. Francis, muchísimas gracias por tus comentarios, por la perspectiva que nos das de esta gran panorámica de lo que puede suceder en diabetes en Costa Rica. Creo que se suma a todas estas experiencias muy valiosas de los países de nuestra región, donde, repito, tenemos tanto diferencias, pero también tenemos muchas similitudes y eso es muy importante para tomar las experiencias y poder ir avanzando más en el tema de atención en diabetes. Te agradezco mucho tu participación Dr. Francis.
Dr. Francis Ruiz Salazar: El placer ha sido mío y muchísimas gracias por la oportunidad de participar con ustedes y felicitarles por la iniciativa. Yo creo que esta información tiene que tiene que conocerse y tiene que difundirse. Muchas gracias y felicidades.
Dr. José Gotés Palazuelos: Gracias a ti y gracias a todos ustedes. Muy buen día, estamos grabando para Medscape en español. ¡Hasta la próxima!
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Citar este artículo: Panorama de la diabetes en Iberoamérica: presentación del estado actual de Costa Rica - Medscape - 17 de feb de 2023.
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