LISBOA, PRT. Hay iniciativas en marcha para identificar mejor qué personas con la llamada "prediabetes" tienen el mayor riesgo de desarrollar diabetes de tipo 2 y complicaciones posteriores y, por consiguiente, merecen una intervención más intensiva.[1]
Prediabetes es el término acuñado para referirse a la "alteración de la glucosa en ayunas" o a la "alteración de la tolerancia a la glucosa" que denota niveles elevados de glucemia que no alcanzan los umbrales de la diabetes. En general, es un grupo heterogéneo y, a pesar de su nombre, no todas las personas con prediabetes desarrollarán diabetes de tipo 2.
La epidemióloga Elizabeth Selvin, Ph. D., maestra en salud pública, explicó en el reciente Congreso de la International Diabetes Federation (IDF) de 2022 que se han producido importantes aumentos de los casos de prediabetes en Estados Unidos y en todo el mundo en las dos últimas décadas.
Señaló que el concepto de prediabetes ha sido controvertido; previamente fue apodado como un "diagnóstico dudoso" y una "bendición para la industria farmacéutica" en un artículo de Science de 2019.[2]
Otros aseveraron que "no es un trastorno médico" y que es "una categoría artificial con prácticamente cero relevancia clínica" en una declaración de prensa emitida para un artículo de BMJ de 2014.[3]
"No estoy totalmente de acuerdo con estas afirmaciones, pero creo que hablan de la confusión y la tremenda controversia que existe en torno al concepto de prediabetes... Creo que en vez de llamar a la prediabetes 'diagnóstico dudoso' deberíamos pensar en ella como una oportunidad", afirmó la Dra. Selvin, de la Johns Hopkins University Bloomberg School of Public Health, en Baltimore, Estados Unidos.
Propuso intentar centrarse en las personas con más riesgo de desarrollar diabetes de tipo 2, lo cual sugiere que podría lograrse mediante una combinación de glucosa elevada en ayunas y hemoglobina glucosilada elevada, aunque subraya que esto no figura en ninguna guía oficial.
Con la definición adecuada, se puede identificar a las personas que realmente tienen el riesgo de avanzar a diabetes de tipo 2, de modo que se puedan abordar los factores relacionados con el estilo de vida y el riesgo cardiovascular, y se puedan aplicar medidas para bajar de peso.
"La prevención del aumento de peso es... importante. Este mensaje suele perderse. Aunque no consigamos que la gente baje de peso, es importante prevenir el aumento de peso", señaló.
La Dra. Sue Kirkman agregó en un comentario para Medscape: "El término prediabetes (o alteración de la glucosa en ayunas o alteración de la tolerancia a la glucosa o cualquiera de los términos "intermedios") es en cierto modo pragmático. Ayuda a los médicos y a los pacientes a comprender que se encuentran en una categoría de más riesgo y que podrían necesitar una intervención y un seguimiento continuo. Pero al igual que muchos otros factores de riesgo [como] la tensión arterial, un índice de masa corporal [elevado], etc., el riesgo no es dicotómico, sino un proceso continuo.
"Las personas que se encuentran en el extremo inferior del rango "intermedio" no van a tener mucho mayor riesgo que las personas que son "normales", mientras que las que se encuentran en el extremo superior del rango tienen un riesgo muy alto", afirmó la Dra. Kirkman, de la University of North Carolina, en Chapel Hill, Estados Unidos, y coautora de las clasificaciones de diabetes y prediabetes de la American Diabetes Association.
"Así que perdemos información si nos limitamos a agrupar a todo el mundo en una sola categoría. Definitivamente necesitamos mejores formas de estimar y comunicar el riesgo potencial de cada paciente".
Actualmente, 5 definiciones de prediabetes: conozca el riesgo
El problema, explicó la Dra. Selvin, es que actualmente existen cinco definiciones oficiales de "prediabetes" que utilizan valores umbral para la hemoglobina glucosilada, la glucosa en ayunas o una prueba oral de tolerancia a la glucosa.
Cada una de ellas identifica un número diferente de personas con distintos niveles de riesgo, que van desde una prevalencia de 4,3% de la población adulta de mediana edad con la definición de hemoglobina glucosilada de 6,0% a 6,4%, del Comité Internacional de Expertos, hasta 43,5% con la de 100 a 125 mg/dl de glucosa en ayunas de la American Diabetes Association.
"Es una diferencia enorme. No es de extrañar que la gente se confunda sobre quién tiene prediabetes y qué debemos hacer al respecto", dijo la Dra. Selvin, y añadió que la inquietud por el sobrediagnóstico de "prediabetes" es aún mayor en las poblaciones de mayor edad, en las que "es increíblemente común la glucosa ligeramente elevada".
De ahí su propuesta de lo que ella considera una "solución realmente fácil", basada en la evidencia, que los médicos pueden utilizar ahora para identificar mejor a los pacientes con "hiperglucemia intermedia" de los que hay que preocuparse más: Utilizar una combinación de glucosa en ayunas superior a 100 mg/dl y una hemoglobina glucosilada superior a 5,7%.
"Si se tiene tanto glucosa en ayunas como hemoglobina glucosilada, pueden utilizarse juntas... Esto no está codificado en ninguna guía. No se menciona en ninguna parte. Las guías no dicen nada sobre qué hacer cuando las personas tienen la glucosa elevada en ayunas, a diferencia de con la hemoglobina glucosilada elevada... pero creo que un mensaje sencillo es que si las personas tienen tanto una glucosa elevada en ayunas como una hemoglobina glucosilada elevada, representan un grupo con muy alto riesgo", concluyó.
Por otro lado, la Dra. Kirkman señaló que "la mayoría de las discrepancias están cerca de los márgenes, como en una prueba que es ligeramente elevada y otra no, por lo que esas personas probablemente tienen un riesgo bajo".
"Es posible que el hecho de que ambas estén elevadas signifique un mayor riesgo porque tienen más hiperglucemia... así que parece razonable, pero solo si cambia lo que se le dice a la gente".
Por ejemplo, añadió la Dra. Kirkman: "Le diría a alguien con una hemoglobina glucosilada de 5,8% y una glucosa en ayunas de 99 mg/dl lo mismo que a alguien con esa hemoglobina glucosilada y una glucosa de 104 mg/dl, que su riesgo sigue siendo bastante bajo, y le recomendaría un estilo de vida saludable y, de cualquier forma, que bajara de peso si tiene sobrepeso".
Sin embargo, también dijo que "ciertamente las personas con glucosa más alta o hemoglobina glucosilada tienen un riesgo mucho mayor, y lo mismo para aquellas con ambos casos".
¿Asociar la definición de prediabetes al riesgo como lo hacen las puntuaciones cardiológicas?
La Dra. Selvin también cree que se necesitan definiciones de prediabetes basadas en el riesgo. Lo ideal sería incorporar factores demográficos y clínicos como la edad y el índice de masa corporal. También podrían desarrollarse y validarse otros biomarcadores para incluirlos en la definición, como la proteína C reactiva (PCR), los lípidos o incluso la información genética o proteómica.
Además, opinó que la definición debería estar vinculada a la toma de decisiones clínicas, como ocurre con la ecuación de cohortes agrupadas en cardiología.[4]
"Creo que podríamos hacer algo muy parecido en la prediabetes", señaló, y agregó que incluso la simple incorporación de la edad y el índice de masa corporal a la definición podría ayudar a estratificar mejor el nivel de riesgo hasta que se validen otros predictores.
La Dra. Kirkman comentó: "El concepto de puntuaciones de riesgo como en cardiología es interesante, aunque tendríamos que simplificarlas y también validarlas con respecto a algún resultado".
En cuanto a la edad, la Dra. Kirkman indicó que, aunque no fue un factor predictivo de la progresión a diabetes de tipo 2 en el grupo con placebo del histórico ensayo del Programa de Prevención de la Diabetes (DPP), "estoy de acuerdo con que es problemático que muchas personas mayores tengan la etiqueta de prediabetes debido a una hemoglobina glucosilada ligeramente elevada, pues sabemos que la mayoría nunca tendrá diabetes".[5]
Además, señaló que en el Programa de Prevención de la Diabetes las personas con prediabetes que tenían un índice de masa corporal superior a 35 kg/m2 presentaban tasas de progresión significativamente más elevadas que las que tenían un índice de masa corporal inferior, mientras que también se sabe que las mujeres con antecedentes de diabetes gestacional presentaban un riesgo especialmente elevado.
¿Con quién debemos intentar todo lo que podamos?
Parte de este debate, observó la Dra. Kirkman, "es realmente filosófico, sobre todo si se tiene en cuenta que la intervención en el estilo de vida tiene beneficios para casi todo el mundo en muchos resultados a corto y largo plazo".
"La cuestión es probablemente con quién debemos intentar todo lo que podamos, quién debe recibir consejos más escalables que puedan aplicarse a todo el mundo independientemente de los niveles glucémicos, y si hay algún grupo más intermedio que necesite más un enfoque [del Programa Nacional de Prevención de la Diabetes]".
El grupo de la Dra. Selvin trabaja ahora en la recopilación de datos para elaborar una definición de prediabetes basada en el riesgo. "Tenemos toda una labor de investigación en este campo. Espero que, con algunos datos realmente sólidos sobre el riesgo en la prediabetes, eso pueda ayudar a resolver el problema de la heterogeneidad. Estoy enfocada en aportar evidencia para modificar la guía".
Mientras tanto, compartió con Medscape: "Creo que hay cosas que podemos hacer ahora para ofrecer más orientación. Recibo muchos comentarios de personas que me dicen cosas como 'mi médico me dijo que tenía prediabetes, pero ahora no' o 'he visto en mis análisis que mi glucemia está elevada, pero mi médico nunca me dijo nada'. Es un problema de comunicación en el que podemos mejorar".
La Dra. Selvin es subdirectora de Diabetes Care y forma parte del consejo editorial de Diabetologia. Recibe financiación de los NIH y de la Fundación para los NIH, y royalties de UpToDate por secciones relacionadas con el cribado, el diagnóstico y las pruebas de laboratorio para la diabetes. La Dra. Kirkman ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
Los comentarios de la Dra. Selvin fueron presentados el 7 de diciembre de 2022 durante el Congreso de la International Diabetes Federation de 2022.
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CRÉDITO
Imagen principal: Dreamstime
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Citar este artículo: Diagnóstico dudoso: ¿hay una forma mejor de definir la prediabetes? - Medscape - 30 de dic de 2022.
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