Los test rápidos y autoadministrados para identificar el virus de inmunodeficiencia humana son clave para incrementar la tasa diagnóstica

MADRID, ESP. Los test rápidos para detección del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) acortan el periodo ventana a 2 o 3 semanas, y los autotest son tan fiables y precisos como los realizados por sanitarios; ambos son fundamentales en las estrategias para aumentar la tasa de diagnósticos. Las incertidumbres a la hora de manejar a personas con el VIH se centran en cuál es el momento de iniciar la terapia, interacciones farmacológicas, cumplimiento del tratamiento y el envejecimiento de esta población.

La Dra. María Jesús Pérez Elías, jefa del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid, abordó dentro del 43 Congreso de la Sociedad Española de Medicina Interna la Puesta al día en el diagnóstico precoz del VIH.^[1 ]Introdujo el tema con algunas cifras la situación epidemiológica del VIH en España: según la D. G. de Salud Pública, Calidad e Innovación - Centro Nacional de Epidemiología del ISCIII de Madrid, habría mejorado en 2020 respecto al 2017, "aunque no sabemos si es fruto del infradiagnóstico y reporte, y si son cifras confiables". Lo que sí parece, es que la epidemia está centrada en determinados territorios y colectivos: Cataluña, Madrid, Andalucía y Valencia, no españoles y en hombres que tienen sexo con hombres; pero también es verdad que la mitad de los nuevos diagnósticos estarían fuera de estos colectivos.

En la cascada continua de los cuidados 2017-19, 151.387 personas viven con VIH en España, 87% con diagnóstico, 97% en tratamiento y 90% con supresión viral, aunque "una cuenta muy sencilla nos dice que 39.897 personas están en riesgo de progresión y transmiten la enfermedad".^[2] La mitad de los nuevos diagnósticos se continúan haciendo tarde, sin ningún avance en los últimos años, lo que tiene consecuencias negativas para el paciente y un impacto negativo para el control de la epidemia.

Hay dos objetivos claros: evitar las nuevas infecciones, y para las que ya se han producido o se produzcan diagnosticarlas cuanto antes tras la primoinfección. "Un 80% de las infecciones se producen por personas que desconocen su situación", recordó la Dra. Pérez Elías.

Las estrategias y acciones para conseguir el objetivo cuentan con el Plan Nacional VIH/infecciones de transmisión sexua (ITS)/virus de hepatitis C (VHC)/tuberculosis, que propugna el diagnóstico precoz de la infección por el virus de inmunodeficiencia humana y otras infecciones de transmisión sexual, con el fin de garantizar que todas las personas con el VIH conozcan su estado serológico y detectar a un mayor número de personas con el VIH, para incorporarlas a la atención y al tratamiento de manera temprana, cortar las cadenas de transmisión.^[3]

Para conseguirlo habrá que incrementar el conocimiento sobre las infraestructuras de atención y prevención en España, la promoción de la prueba del VIH, la promoción de la vinculación del diagnóstico del VIH al inicio de la terapia antirretrovírica(TAR), la innovación y refuerzo de la realización de estudios de contactos de esas infecciones.

Guías para todos según el riesgo

También contamos con diversas guías específicas según los riesgos de exposición como: parejas sexuales de personas con el VIH; hombres que tienen sexo con hombres y sus parejas; personas que han sufrido una agresión sexual; otras que desean dejar de usar el preservativo con sus parejas estables; personas con exposición de riesgo al VIH bien ocupacional, sexual o accidental; personas procedentes de países con alta prevalencia del VIH (mayor al 1%) y sus parejas sexuales, etcétera.

En la última década, recordó la Dra. Pérez Elías, tenemos cuatro estudios DRIVE (diagnóstico rápido de la infección por VIH en España), el último el ATENEA 2022 sobre 8 centros de salud con identificación del riesgo VIH-VHC. "Estos programas verdaderamente funcionan". El DRIVE 01 prospectivo observacional, al comparar con la rutina, se incrementaron la tasa de nuevos diagnósticos de VIH por 9 en urgencias y por 24 en atención primaria. En cuanto a la cobertura de cribado se multiplicó por 5 en urgencias y por 7 atención primaria.

El DRIVE 03, aleatorizado, al comparar con la rutina habitual aumentó las tasas de cribado del VIH y el VHC en 10 veces, y las de nuevos diagnósticos de VIH se multiplicaron por 2 y en 4 respecto al VHC.

Test rápidos que acortan el periodo ventana

En referencia a las pruebas diagnósticas del VIH, las rápidas se clasifican en: tercera generación, capaces de detectar anticuerpos frente a los tipos VIH-1 y VIH-2, a partir de las tres semanas desde la infección; y cuarta generación, que son capaces de detectar, además de los anticuerpos anteriores, el antígeno p24 del VIH-1. "Estas últimas técnicas serológicas acortan el periodo ventaba a 2 o 3 semanas después de la infección, debido a que incluyen la detección de antígeno p24".

La Dra. Pérez Elías, destacó algunas cifras a favor de estas pruebas de una revisión, entre un 40-90% de las personas prefieren las pruebas rápidas sobre las convencionales, y si pudieran elegir, entre 87% y 97% se decantarían por las rápidas.^[4 ]Se estima que, de 10% a 52% de las personas que se realizan una prueba de VIH es la primera vez que acceden al cribado. El porcentaje de personas que recibe su resultado tras realizarse la prueba varía entre 27% y 100%, según los grupos de riesgo. Entre las personas que resultan positivas, del 70% al 100%, se realizan la prueba de confirmación de VIH, con una alta tasa de vinculación a los cuidados (22% a 100%) y una satisfacción con la experiencia (70% a 99%).

Por otro lado, la Organización Mundial de la Salud recomienda realizar pruebas fuera del ámbito sanitario, y para ello insta a utilizar pruebas de VIH dirigidas a las poblaciones en mayor riesgo. La Dra. Pérez Elías expuso el cribado y vinculación de la infección por VIH en entornos no sanitarios.^[5] La prueba del VIH se puede realizar en organizaciones no gubernamentales, locales cercanos a la población o en el propio domicilio de la persona. "La prueba en estos entornos ofrece una manera efectiva además de vincular a personas muy vulnerables como usuarios de drogas e inmigrantes".

Abordaje de las incertidumbres

El Dr. Antonio Antela López del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, expuso algunas incertidumbres frecuentes que se encuentran a la hora de manejar a los pacientes con VIH.^[7 ]Por ejemplo, no se conoce cómo es el paciente cuando acude por primera vez a la consulta e inicia terapia antirretrovírica. En este contexto, la disposición y motivación del paciente son factores críticos a la hora de tomar la decisión de empezar el tratamiento. También "es fundamental hacer una valoración individualizada tanto del momento del inicio, como de los fármacos que formarán parte del [esquema terapéutico] inicial".

Las incertidumbres en el momento de instaurar el tratamiento antirretrovírico inicial, reflejadas por el Dr. Antela, son diversas, ya que debe ser fácil de tomar, ser bien tolerado, no requerir análisis previos (HLAB5701, test de resistencias, serología de virus de hepatitis B, carga vírica, nivel de linfocitos CD4+), con el mínimo riesgo de interacciones farmacológicas y una alta barrera frente a las resistencias. "Una terapia antirretrovírica eficaz, sencilla, bien tolerada, robusta y con pocas interacciones, como es B/F/TAF, puede ser usada por la mayoría de las personas con VIH y les facilita la vida".

Atención con las múltiples interacciones

Otras incertidumbres surgen a la hora de tener en cuenta las interacciones farmacológicas con fármacos de uso común en estos pacientes como los hipolipemiantes, ansiolíticos, antidepresivos, antiácidos o antihipertensivos. Además, hay también interacciones con las principales drogas de recreo: anfetaminas, éxtasis, ketamina, dietilamida de ácido lisérgico (LSD) y mefedrona. Y por otro lado, no se debe infraestimar el consumo excesivo habitual de alcohol como causa del cumplimiento inadecuado del tratamiento, ni olvidar el consumo de productos de herbolario o parafarmacia. Por ello, "es prioritario elegir el tratamiento antiretrovírico con menos interacciones farmacológicas".

El Dr. Antela incidió en las incertidumbres que aparecen ante un cumplimiento terapéutico inadecuado, ya que la probabilidad de experimentar un periodo de bajo cumplimiento aumenta a lo largo del tiempo (casi 50% a los 3 años). Se ha informado que hasta 60% de los pacientes no cumplen su terapia antirretrovírica, lo que aumenta el riesgo de fracaso virológico y la aparición de resistencias. Los repuntes virales, también son frecuentes (23%) y duplican el riesgo de fracaso virológico.

Ante las interacciones se debe recordar que en España, 32% de las personas con VIH padece trastornos psiquiátricos, siendo los más comunes ansiedad y depresión. Se presenta depresión en 39% de las personas con VIH, que se correlaciona a su vez con un menor cumplimiento del tratamiento.

Más incertidumbres surgen ante algunas prácticas sexuales de riesgo como el sexdopaje (chemsex), que constituye una barrera importante para un óptimo cumplimiento de la terapia antirretrovírica. En algunos lugares casi 15% de los hombres que tienen sexo con hombres practican sexdopaje.

No homogeneidad del adulto mayor con VIH

Las incertidumbres ante el envejecimiento de la población con VIH, tiene cada vez más comorbilidades, por ello es frecuente que estén polimedicados. "Cada vez tenemos que prestar más atención al cribaje y el manejo de las comorbilidades, por lo que es fundamental que la terapia antirretrovírica sea lo más estable posible", añadió el Dr. Antela.

Hay que tener en cuenta que los pacientes con infección por VIH se consideran mayores a partir de los 50 años, y se estima que hay más de 17,5 millones de personas con VIH en esa franja de edad, pero no son todos iguales, la fragilidad es un claro predictor de eventos en salud, y de mortalidad por cualquier causa. Por tanto, "el adulto mayor con VIH es complejo, pero no homogéneo, por eso el objetivo debe ser detectar a los que son vulnerables".

Se cuenta con una cohorte española de pacientes con infección por VIH mayores de 50 años para el estudio de la fragilidad y la función física (Estudio FUNCFRAIL) y datos ya publicados en PLoS One.^[8] La cohorte multicéntrica, de 11 hospitales españoles con 5 años de seguimiento, incluye datos basales de la infección VIH, comorbilidades, polifarmacia, valoración geriátrica integral (función física, velocidad de la marcha) y fragilidad (fenotipode Fried), y analíticas (sanguínea, urinaria y coprológica). El estudio pone de manifiesto que el envejecimiento no es homogéneo y que el envejecimiento y las características de aquellos mayores de 65 años son diferentes (viven solos, tienen comorbilidades típicas) a los long-term HIV survivors (LTHS; principalmente mujeres, con más años de vida con VIH conocido, depresión y trastornos psiquiátricos). 

Los doctores Pérez Elías y Antela no reflejaron conflictos de interés en sus presentaciones.

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CRÉDITO
Imagen principal: Dreamstime
Figura 1: Hospital Universitario Ramón y Cajal

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Citar este artículo: Los test rápidos y autoadministrados para identificar el virus de inmunodeficiencia humana son clave para incrementar la tasa diagnóstica - Medscape - 29 de dic de 2022.