El cribado universal de la diabetes de tipo 2 es la vía para el diagnóstico precoz, aunque no es coste-eficiente

MADRID, ESP. Dos especialistas en medicina interna debatieron posturas a favor y en contra del cribado universal para la diabetes de tipo 2, contando con una gran evidencia para potenciar el diagnóstico precoz de la enfermedad, aunque la universalidad no parece ser costo-eficiente.^[1]

Durante el 43 Congreso de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), el Dr. Ramón Costa Segovia, del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario 12 de Octubre, en Madrid, España, defendió la postura a favor del cribado universal para la diabetes de tipo 2. A modo de introducción y para centrar el tema, señaló que la diabetes es una patología crónica muy prevalente con crecimiento exponencial.

"Este crecimiento está ligado a la occidentalización del mundo con el envejecimiento poblacional, el sedentarismo y la obesidad. En Europa y España se ha producido ya ese gran crecimiento (fase de crecimiento estacionario)", puntualizó.

El especialista avaló con cifras la necesidad de llevar a cabo un diagnóstico precoz de la diabetes, ya que la estimación para 2045 es que habrá 783 millones de adultos con diabetes; en la actualidad esa cifra está en torno a los 537 millones. El año pasado hubo 6,7 millones de fallecimientos debidos a la diabetes, lo que supone aproximadamente uno cada cinco segundos. En España el porcentaje estimado de personas con diabetes no diagnosticada será de casi uno de cada tres personas (30,3%) según el informe 2000-2045. "Así, la intervención ideal en diabetes es el diagnóstico precoz".

Adelanto en una década

El clínico hizo referencia a los criterios de 2021 de la American Diabetes Association (ADA) para testar diabetes o prediabetes en adultos asintomáticos, que lo indicaba para todos los otros pacientes no especificados; la prueba debería empezar a hacerse a los 45 años, pero en su versión del presente año adelanta esa edad a los 35 años. Si el resultado es normal debería repetirse como mínimo cada tres años y considerar aumentar la frecuencia dependiendo del resultado inicial y el estatus de riesgo.

Otro argumento esgrimido fue que hay un gran porcentaje de individuos con diabetes no diagnosticados (indicador de calidad cuanto menor sea esa cifra). "Por tanto, cribado y tratamiento multifactorial precoz constituyen el camino para lograrlo".

El Dr. Costa también señaló la existencia de un gran número de pacientes con prediabetes, con mayor riesgo de progresión a diabetes y a sus complicaciones. "Podemos actuar en estos pacientes para disminuir ese riesgo con el cribado, potenciando un estilo de vida saludable y con el empleo de metformina".

Asimismo, se expuso el efecto de la terapia multifactorial intensiva precoz en cinco años sobre episodios cardiovasculares en individuos con diabetes, según el cribado ADDITION-Europe. El tratamiento intensivo glucocéntrico mejora retinopatía y el síndrome cardiometabólico (el control intensivo multifactorial en pacientes de reciente diagnóstico disminuye los eventos cardiovasculares y la mortalidad, siendo el control de la glucemia el que ofrecía menor beneficio), según STENO.

Detección subclínica de complicaciones

El Dr. Costa también destacó que existen complicaciones microvasculares y macrovasculares muy graves relacionados principalmente con el tiempo de enfermedad. "El cribado (diagnóstico precoz) puede conseguir una detección subclínica de estas complicaciones (enfermedad cardiovascular). Además, disponer de un nuevo arsenal terapéutico (eje cardiorrenal más enfermedad cardiaca) de manera multifactorial permitiría una actuación eficaz y eficiente".

Respecto a las complicaciones microvasculares, otro estudio cuantifica que disminuyen 37% por cada 1% de reducción de la cifra de la hemoglobina glicosilada.^[2] En esa línea, la prevalencia de la enfermedad renal crónica también es tres veces más alta en los pacientes con diabetes.

Otra complicación microvascular es la retinopatía diabética, que precede en ocasiones al diagnóstico de diabetes y cuantos más años pasan con la enfermedad más aumenta su presencia.

En cuanto a complicaciones macrovasculares, el riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes de tipo 2 aumenta para cualquier evento (ictus, claudicación intermitente, insuficiencia cardiaca, insuficiencia crónica cardiaca, infarto agudo de miocardio, angina de pecho y muerte súbita). En una comparación entre pacientes con diabetes de tipo 2 sin comorbilidades la enfermedad cardiorrenal estaba asociada con un mayor riesgo de mortalidad que ictus, infarto de miocardio y enfermedad arterial periférica. La diabetes y la enfermedad cardiorrenal están interrelacionadas. En esta línea, la primera comorbilidad en pacientes con diabetes de tipo 2 sin enfermedad cardiovascular fue enfermedad renal crónica (36%), insuficiencia cardiaca (24%), ictus (16%), infarto agudo de miocardio (14%) y enfermedad arterial periférica (10%).

El Dr. Costa indicó: "Hay una mortalidad importante asociada y mucha morbilidad, con el consiguiente gasto sanitario muy elevado asociado".

Cribado en niños y adolescentes

Finalmente se puntualizó que el diagnóstico de la diabetes precisa de dos pruebas anormales de la misma muestra o de dos muestras separadas. Y que el cribado de diabetes o prediabetes en niños/adolescentes asintomáticos con sobrepeso (igual o mayor al percentil 85 y del 95 en obesidad), con uno o más factores de riesgo adicionales (historia materna de diabetes gestacional, historia familiar de diabetes de tipo 2, algunas razas/etnias, signos de resistencia a la insulina). Tras la pubertad o al cumplir los diez años y si la prueba es normal, repetir en un intervalo mínimo de tres años.

El Dr. Francisco Javier Carrasco, jefe de Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Juan Ramón Jiménez de Huelva, y miembro de la Sociedad Española de Medicina Interna, comentó a Medscape en español: "Los argumentos a favor del cribado universal se centran en la elevada prevalencia de la diabetes, la historia natural de la enfermedad que condiciona complicaciones precoces y exceso de mortalidad. Es tremendamente significativo el dato que señala que en 2021 hubo 31% de pacientes con diabetes que no recibieron diagnóstico, cifra que crece cada año, de ahí la importancia del cribado".

"Por tanto, defiende el diagnóstico precoz con los siguientes argumentos: crecimiento ligado al envejecimiento y a la obesidad, gran número de pacientes con prediabetes, gran porcentaje de personas con diabetes no diagnosticados, y unas cifras de mortalidad crecientes. Así, el cribado básicamente mejora el diagnóstico precoz", señaló.

Argumentos en contra

El Dr. Alfredo Michán, del Hospital Universitario de Jerez, quien también hizo referencia en los criterios de la ADA & EASD 2022 para el cribado de diabetes y prediabetes, defendió la postura en contra del cribado universal para la diabetes de tipo 2, enfatizando en los grupos de riesgo que contempla.

Para corroborar su postura, sacó a colación un estudio sobre casi 295.000 individuos sin enfermedad cardiovascular conocida y sin diabetes, en los que la adición de los valores de hemoglobina glucosilada a la fórmula de evaluación del riesgo cardiovascular, añade poco valor en cuanto a la predicción de enfermedad cardiovascular.^[3]

Otro argumento de peso expuesto por el clínico se centró en la revisión de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF) 2021 sobre 89 publicaciones, dos de ellas ensayos clínicos. Con un enfoque escalonado de determinación de la glucemia basal y sobrecarga oral de glucosa cada cinco años.

"Los beneficios del cribado sobre cinco publicaciones y 25.120 pacientes, comparados con los controles, no mostraron diferencias significativas en cuanto a los diez años de mortalidad o enfermedad cardiovascular. Tampoco en cuanto al autorreporte de eventos cardiovasculares y calidad de vida en siete a trece años. Además, hubo múltiples pérdidas de casos. Por tanto, los ensayos clínicos de cribado de diabetes no han encontrado beneficios sobre mortalidad en diez años", afirmó el Dr. Michán.

¿Daños por el cribado?

Respecto a los daños de realizar estos cribados (cinco publicaciones y 9.328 participantes), no hubo diferencias significativas entre el grupo y los controles en cuanto a ansiedad, depresión, preocupación ni autorreporte de problemas salud, "pero sí un posible leve aumento de ansiedad precoz a las seis semanas en personas sometidas al cribado y diagnosticadas de diabetes frente a los no diagnosticados. Tampoco se notificaron daños por falsos positivos ni por pruebas o tratamientos innecesarios. Por tanto, la evidencia de daño con el screening fue escasa", reconoció el Dr. Michán.

Aunque desde hace varios años diversos estudios reportaron daños debidos al cribado como un subestudio del ADDITION, el de Park 2008 y Rahman 2012, "con cifras mayores de ansiedad y depresión entre los que tuvieron un resultado positivo en el screening frente a los que tuvieron resultados negativos". Las diferencias entre la autopercepción del estado de salud y la preocupación por la diabetes no fueron muy diferentes entre ambos grupos.

A modo de recapitulación y para defender su postura, el Dr. Michán comentó: "Las personas diagnosticadas mediante cribado no mejoran sus resultados de salud en cinco años. Sin embargo, los individuos diagnosticados sin cribado, con las intervenciones llevadas a cabo, si mejoraron los resultados en salud en diez a 20 años".

"Además las personas con sobrepeso/obesidad y prediabetes disminuyeron su incidencia de diabetes con intervenciones sobre el estilo de vida y mejoraron sus resultados en salud a partir de los 20 años", resaltó.

No es coste-eficiente, indicaciones concretas

El Dr. Carrasco recapituló los argumentos en contra del cribado universal, que se centraron en los siguientes puntos: los ensayos clínicos de cribado de diabetes no han encontrado beneficio sobre la mortalidad en diez años, la evidencia de daño fue escasa, las personas diagnosticadas mediante cribado no mejoraron sus resultados de salud en cinco años, pero en las personas diagnosticadas sin cribado, las intervenciones mejoraron los resultados en salud en diez a 20 años.

"Por tanto, se concluye que el cribado universal no es coste-eficiente y debe realizarse en los supuestos contemplados por la American Diabetes Association que son: sobrepeso u obesidad (índice de masa corporal > 25) con al menos uno de los factores de riesgo siguientes: antecedente familiar de primer grado con diabetes, etnia/raza de alto riesgo, historia de enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial o tratamiento hipotensor, lipoproteínas de baja densidad < 35 mg/dl y triglicéridos > 250 mg/dl, mujeres con ovario poliquístico y vida sedentaria". Pacientes con prediabetes (hemoglobina glucosilada > 5,7%) deben evaluarse de forma anual, mujeres con diabetes gestacional evaluarse cada tres años y también mayores de 35 años y pacientes con virus de inmunodeficiencia humana.

El Dr. Ramón Costa ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. El Dr. Alfredo Michán declaró lo siguiente: Consultor con Astra-Zeneca, MSD y NovoNordisk. Ha participado en ensayos clínicos con Bayer, MSD, GSKy Sanofi-Aventis y ha Impartido presentaciones financiadas por Almirall, BMS, BoehringerIngelheim, Esteve, Ferrer Grupo, GSK, Lilly, MSD, Novartis, NovoNordisk, Sanofi-Aventis y Servier.

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CRÉDITO
Imagen principal: Dreamstime
Figura 1: Hospital Universitario 12 de Octubre.
Figuras 2 y 3: Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)

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Citar este artículo: El cribado universal de la diabetes de tipo 2 es la vía para el diagnóstico precoz, aunque no es coste-eficiente - Medscape - 27 de dic de 2022.