La adiposidad abdominal y la inflamación son señas de identidad del paciente con obesidad de muy alto riesgo

MADRID, ESP. Ha llegado la hora de estratificar al paciente con obesidad para que quienes tienen muy alto riesgo, la mayoría, puedan recibir una atención médica preferente. Además lograr que la obesidad sea reconocida como una enfermedad crónica podría paliar la desvaloración que sufren estas personas en nuestro medio.^[1]

Durante el 43º Congreso Nacional de Medicina Interna de la SEMI, la Dra. Juana Carretero fue elegida nueva presidenta de la sociedad, segunda especialista en medicina interna que ocupa este cargo desde que fue fundada en 1952, quien comentó a Medscape en español su presentación sobre la importancia de fenotipar al paciente con obesidad y otros temas relevantes que se debatieron en la mesa.

Al estratificar a los pacientes el estudio hizo 4 grupos en función del índice de masa corporal y el perímetro abdominal, "de esos, 86% estaba en el grupo de muy alto riesgo, ya que tenía un índice de masa corporal por encima de 30, pero sobre todo un perímetro abdominal por encima de los estándares".

De hecho, en la muestra global del Registro de Obesidad y sus Fenotipos en Medicina Interna (ROFEMI), llevado a cabo en 46 hospitales españoles sobre 536 personas, publicado en Journal of Clinical Medicine, 46% de los pacientes incluidos estaba catalogado como obesidad de grado 1, pero era de muy alto riesgo debido a la obesidad abdominal.

"Precisamente los pacientes sin obesidad grados 2 y 3 muchas veces pasan desapercibidos en la consulta, por lo que medir el perímetro abdominal como marcador subrogado de exceso de grasa a nivel abdominal es mucho más rentable para nosotros, porque ese exceso de adiposidad abdominal puede avocarle a la aparición de comorbilidades", destacó la Dra. Carretero.

La adiposidad más precisa que el índice de masa corporal

Cada vez se tiende a no mirar tanto el índice de masa corporal, pero debemos hacerlo porque es el punto de partida, pero tendríamos que contar con una cinta métrica para medir el perímetro abdominal. "Lo ideal sería poder medir cuánta grasa tenemos en ese exceso de peso, pero no tenemos facilidad para hacerlo. Al medir solo el peso quedan fuera muchas personas que se podrían beneficiar de un tratamiento más intensivo".

Según informa la nota de prensa de la sociedad, ROFEMI es un estudio transversal, multicéntrico, que incluyó 536 pacientes ambulatorios atendidos en los Servicios de Medicina Interna de 46 hospitales españoles, con una edad media de 62 años, de los cuales 51% fue de sexo femenino.^[2] Los pacientes se clasificaron en función de su índice de masa corporal y circunferencia de la cintura. La obesidad de alto riesgo se definió como un índice de masa corporal > 35 kg/m² y una circunferencia de la cintura alta se consideró tener más de 102 cm en el caso de los hombres y más de 88 en el de las mujeres.

Tras aplicar un análisis de conglomerados los pacientes fueron clasificados según su índice de masa corporal y circunferencia de la cintura, en cuatro perfiles de obesidad: la mayoría (86%) fue clasificada como pacientes de muy alto riesgo (462), alto riesgo (44), riesgo aumentado (27), sin aumento de riesgo.^[3]

Dos subgrupos de muy alto riesgo

Asimismo, entre los pacientes de muy alto riesgo se identificaron dos perfiles bien diferenciados: el grupo 1 (n = 396) y el grupo 2 (n = 47). Los pacientes del grupo 2 tuvieron un peor perfil de riesgo que los pacientes del grupo 1.

En concreto, los pacientes en el grupo 2 se caracterizaron por ser más mayores (77 ± 16 años en este grupo frente a 61 ± 21 años en el grupo de mujeres), tener mayor comorbilidad (53% frente a 5%), más casos de depresión (36% frente a 19%), discapacidad grave (64% frente a 3%) y una puntuación en la prueba de sarcopenia (pérdida de masa y función muscular) ≥ 4 (79% frente a 16%).

Entre los dos subgrupos, uno presentó enfermedad más terminal (grupo 2), entendida como enfermedad cardiovascular establecida, mayor discapacidad y elevado riesgo de desarrollar sarcopenia, lo que no se veía en un principio con el índice de masa corporal y presión arterial. Todo esto viene mediado por su mayor grado de inflamación y mayor resistencia a la insulina, observándose una proteína C reactiva más elevada, una ratio de proteína C reactiva y albúmina más elevada y una proporción linfocitos/proteína C reactiva más baja.

"Eso es lo que en todas las consultas con pacientes con obesidad debemos mirar: cómo influye esa infamación", agregó la Dra. Carretero. El hecho de hacer deporte y llevar una dieta sana (sin grasas saturadas), como la mediterránea, reducen esa inflamación, el riesgo cardiovascular y también el riesgo de ictus en quienes han tenido uno previamente, según una publicación reciente. Y por supuesto en el momento que tengamos fármacos disponibles podremos tratar ese exceso de grasa, que es lo que ocasiona la inflamación.

"Además de ver qué personas con obesidad se beneficiarían de un tratamiento más intenso, nuestro estudio resalta que hemos puesto en evidencia esa inflamación, que otros artículos intuían y presuponían y ahora hemos visto que dentro del grupo de muy alto riesgo unos no tienen tanta inflamación, pero los que la tienen han evolucionado a una enfermedad más terminal", puntualizó la Dra. Carretero.

Enfermedad crónica infradiagnosticada e infratratada

La obesidad está reconocida como enfermedad desde hace mucho tiempo por la Organización Mundial de la Salud (OMS), de hecho, en 2021 la Unión Europea la reconoció como enfermedad crónica y recidivante. No obstante, "el hecho de que en nuestro medio la obesidad no esté reconocida como enfermedad crónica hace que estas personas no tengan disponible una ruta asistencial que les trate esa enfermedad o se ponen en manos de profesionales que trabajan en la sanidad privada o bien una vez que han desarrollado una enfermedad (infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca o artrosis grave)", añadió la Dra. Carretero.

El problema es que la obesidad afecta a más de 30% de la población y por encima de los 60 a 65 años puede llegar a 48%. "Quizá sería inabordable tratar a todas esas personas, por tanto, si tuviéramos opción de hacer una correcta prevención y promoción de la salud y detectar antes a estas personas, podríamos disminuir esa prevalencia e identificar a los que necesitan una atención más intensiva para que puedan recibirla". A la par que es necesario brindar un manejo integral que vaya más allá de la cirugía bariátrica como opción, sino también soporte y apoyo farmacológico. 

La Dra. María Dolores García de Lucas, de la Agencia Sanitaria Costa del Sol de Málaga, expuso Papel de semaglutida (2,4 mg) en el paciente con obesidad, recordando que la obesidad está infradiagnosticada e infratratada.^[4 ]El diagnóstico es inferior a 40%, solo recibe tratamiento basado en la evidencia antiobesidad menos de 20% y tiene medicación prescrita 1,3%, según una publicación de 2019. "Por ello es fundamental educar para prevenir la obesidad. Se debe diagnosticar de forma precoz y tratarla de forma inmediata".

Las indicaciones para el tratamiento farmacológico de la obesidad, en combinación con los cambios en el estilo de vida son para las personas con un índice de masa corporal igual o superior a 30 o bien igual o mayor de 27, pero con una o más comorbilidades mayores (diabetes, hipertensión, dislipidemia, apnea del sueño o esteatosis hepática no alcohólica). "Si tras tres meses de terapia no se alcanza una reducción de peso mayor de 5% o aparecen efectos secundarios indeseables se debe suspender el tratamiento", apuntó la Dra. García. "El tratamiento siempre debe ser empezando por un estilo de vida saludable sin tabaco, patrón adecuado de sueño y sobre todo, pautas alimenticias saludables claras, como preámbulo al tratamiento farmacológico".

Sin financiación para fármacos antiobesidad

La Dra. Carretero explicó: "En cuanto al tratamiento farmacológico de la obesidad, actualmente en España no hay ningún fármaco financiado por el sistema nacional de salud".

Aprobados hay alguno que inhibe la absorción de grasas, como orlistat, que se utiliza desde hace mucho tiempo. Luego tenemos otros más novedosos, que inhiben el apetito con un mecanismo similar a los utilizados para la deshabituación tabáquica, como bupropión/naltrexona, comprimidos orales que se indican de forma progresiva, pero su costo supera los 140 euros al mes. Un tercer grupo farmacológico, que es el más usado, con mayores beneficios, incluye los análogos del péptido 1 similar al glucagón, aprobados para el uso en obesidad; ahora mismo solo tenemos liraglutida a una dosis de 3 mg, que también se utiliza para la diabetes, con un nombre y una dosis diferentes al de la obesidad, es inyectable a diario con una dosis progresiva. Por una parte aumenta la sensación de saciedad y altera las hormonas que promueven o inhiben el apetito actuando sobre todo a nivel hipotalámico.

El uso de fármacos "produce mucha pérdida de peso similar a la que produce la cirugía bariátrica, perdiendo fundamentalmente grasa abdominal y tiene efectos beneficiosos sobre la protección cardiovascular, el problema es que cuesta casi 300 euros al mes, por lo que se utilizan poco", expuso la Dra. Carretero.

Respecto a los análogos del péptido 1 similar al glucagón, la Dra. García explicó sus efectos multifactoriales: unos pancreáticos, con aumento de la función de las células beta y disminución de su apoptosis, aumento de la secreción de insulina dependiente de glucosa y disminución del glucagón. A nivel cardiaco reducen el riesgo cardiovascular, aumentan la función cardiaca, disminuyen la tensión arterial sistólica y la inflamación. En el cerebro disminuyen la ingesta, aumentan la saciedad y se produce pérdida de peso. A nivel gástrico se produce una disminución del vaciado estomacal. En cuanto al hígado, disminuye la síntesis de glucosa, aumenta la sensibilidad a la insulina y disminuyen lipogénesis de novo, lipotoxicidad y esteatosis.

Múltiples bondades de los análogos de péptido 1 similar al glucagón

La especialista también destacó las conclusiones de diversos estudios sobre liraglutida 3 mg: induce pérdida de peso tras la cirugía bariátrica; también reduce la grasa visceral y hasta 70% de las prediabetes revierten a normoglucemia a las 56 semanas. Reduce el peso entre 5% y 10% y mejora las enfermedades relacionadas con la obesidad, como presión arterial, perfil lipídico y riesgo de diabetes de tipo 2, asimismo, reduce la grasa visceral y mejora notablemente la calidad de vida del paciente con obesidad.

La Dra. García quiso comentó el estudio SELECT, sobre 17.500 personas incluidas, hombres y mujeres de 45 o más años de edad con índice de masa corporal igual o superior a 27 y una enfermedad cardiovascular establecida (infarto agudo de miocardio, ictus, enfermedad arterial periférica sintomática).^[5] Se aleatorizaron 1:1, a recibir semaglutida 2,4 mg subcutánea semanal o placebo y el objetivo primario fue un primer evento tras la aleatorización de muerte cardiovascular, infarto agudo de miocardio e ictus no fatales;17% tuvo un primer evento (HR: 0,83) más favorable frente a placebo.

"Actualmente los análogos de los receptores del péptido 1 similar al glucagón (liraglutida y semaglutida) son la herramienta más segura y eficaz como terapia de la obesidad", aseveró.

Semaglutida no está aprobada para su uso en obesidad en nuestro país, y en Europa solo está indicada para la diabetes de tipo 2 con obesidad, pero no en obesidad sin diabetes. Aunque esperamos que se apruebe para el próximo año con un nombre diferente y a una dosis distinta de 2,4 mg. El problema, "es que muchos pacientes con obesidad de una forma u otra han tenido acceso a la medicación más económica y se ha utilizado, lo que conlleva un desabastecimiento del fármaco en su forma inyectable, aunque sin problemas para la presentación oral. Los médicos en este momento solo podemos utilizarlo para la diabetes con obesidad".

Primer coagonista para la obesidad en ciernes

"Por otro lado, parece que en un futuro próximo tirzepatida va a ser revolucionaria, en principio estará disponible a finales de 2023 solo para diabetes y estará financiado", afirmó la Dra. Carretero.

La Dra. García añadió: "Tirzepatida es el primer coagonista de GIP-análogos del péptido 1 similar al glucagón que utilizaremos en obesidad" y comentó el estudio SURPASS-1, que versa sobre tirzepatida como tratamiento de la obesidad a diferentes dosis de 5, 10 y 15 mg frente a placebo y evalúa en porcentajes de pérdida de peso de 5%, 10% y 15%, con una clara tendencia en cuanto a que a mayor dosis mayor pérdida ponderal se consigue.

"En la actualidad acabamos de terminar un registro (MIDIA) de pacientes con diabetes hospitalizados, con un corte transversal de un día en una semana a nivel nacional y observamos sus características, perfil y tratamiento al ingreso y al alta. Hemos hecho hincapié en quiénes tienen obesidad y ver ese perfil de la persona con diabetes y obesidad que ingresa, si tiene mayor inflamación y riesgo de sarcopenia, replicar un poco el ROFEMI en este registro que incluye a 1.200 pacientes, pendiente todavía de analizar los datos".

La Dra. Carretero ha declarado: Consultoría de Novo Nordisk, Janssen, BI, Fresenius, Nestle, Nutricia. Pago por conferencias, trabajos o informes: AstraZeneca, Novo Nordisk, Lilly, Sanofi, Esteve, Boheringer, Fresenuis, Nestle, Abbot, Nutricia. Ha participado en congresos, cursos o actos educativos: AstraZeneca, Novo Nordisk, Sanofi, Esteve, Boeringher. La Dra. García ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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Dra. Juana Carretero. Fuente: SEMI

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Citar este artículo: La adiposidad abdominal y la inflamación son señas de identidad del paciente con obesidad de muy alto riesgo - Medscape - 22 de dic de 2022.