Durante este último año 2022 se han publicado múltiples artículos sobre la enfermedad renal crónica en pacientes con diabetes, su prevalencia y novedades en su tratamiento.[1] La enfermedad renal crónica cobra gran importancia, dado que hasta un 40% de las personas con diabetes mellitus presentan una enfermedad renal crónica de origen diabético.
Como es ampliamente conocido, "la enfermedad renal crónica es una patología íntimamente relacionada con la enfermedad cardiovascular". La enfermedad renal crónica se asocia con un aumento del riesgo cardiovascular y de mortalidad en las personas con diabetes. Tanto el deterioro de la tasa de filtración glomerular como la presencia de albuminuria contribuyen de forma independiente a elevar este riesgo.[2]
En un estudio publicado en The Lancet en 2017 se estimó una prevalencia global de la enfermedad renal crónica del 9.1 %.[3] Posteriormente se han ido publicando nuevos estudios sobre su prevalencia en distintos ámbitos.
El estudio CaReMe intentó estimar la prevalencia de los diferentes estadios de la enfermedad renal crónica definidos según los criterios de la Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO) en una base de datos poblacional de varios países europeos. La prevalencia global de enfermedad renal crónica fue del 10% (intervalo de confianza de 95%: 8,5 y 11,4).[4]
En el ámbito de la atención primaria, contamos con la reciente publicación del estudio SIMETAP-ERC. Los resultados obtenidos muestran una tasa de prevalencia ajustada por edad y sexo de enfermedad renal crónica del 9,16% (8,61% en hombres y 9,69% en mujeres), encontrando como factores independientes asociados a la enfermedad renal crónica: la hipertensión, la diabetes y prediabetes, el índice cintura-talla aumentado y la enfermedad cardiovascular, la insuficiencia cardiaca y la fibrilación auricular.[5]
Nos encontramos, por tanto, ante una patología de alta morbimortalidad, muy frecuente entre nuestros pacientes, y más en aquellos con hipertensión y diabetes.
El objetivo clave a conseguir en estos pacientes es retrasar la progresión, evitando o minimizando las complicaciones cardiorrenales asociadas, que directamente tendrán asociada una reducción del riesgo de mortalidad y la mejora de la calidad de vida.
La última actualización de la guía KDIGO del 2022, refuerza el contenido ya publicado en 2020 y deja constancia de las novedades terapéuticas en el manejo de esta patología.[6]
Por lo general, se trata de pacientes con alto o muy alto riesgo cardiovascular. Por ese motivo, debe ser prioritario un abordaje multidisciplinar para conseguir un estricto control del riesgo cardiovascular y primar la nefroprotección, independientemente del control glucémico.
En la guía, se recalca la importancia de las medidas de modificación de los estilos de vida, como la dieta saludable, ejercicio físico aeróbico de intensidad moderada, abandono del hábito tabáquico, control del peso y de la ingesta de sal y proteínas.
Respecto a las medidas farmacológicas recogidas en la citada guía, se recomienda el uso de la metformina (con filtrado glomerular ≥ a 30 ml/min/1,73 m2) en combinación con fármacos nefroprotectores, como los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (con posibilidad fuera de ficha técnica con filtrado glomerular > 20 ml/min), como primera línea de tratamiento hipoglucemiante en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica.
La hipótesis de que este grupo farmacológico podría beneficiar a pacientes con insuficiencia cardiaca independientemente de la presencia de diabetes quedó demostrada en el estudio DAPA-HF con dapagliflozina, en el cual se observó una reducción significativa en la mortalidad y las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, y se confirmó en el estudio EMPEROR reduced con empagliflozina. [7,8] De acuerdo a los resultados de DAPA-CKD, podemos iniciar dapagliflozina con filtrados glomerulares superiores a 25 ml/min y si la tasa de filtrado cae, no retirarlo dado que sus beneficios cardionefroprotectores se mantienen hasta la entrada en diálisis.[9] Estas características órgano protectoras permiten su recomendación en el tratamiento de patologías como la enfermedad renal crónica y la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, independiente de la presencia de diabetes. Debido a esos efectos renoprotectores y de los resultados previos de seguridad cardiovascular, la dapagliflozina es el primer inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 aprobado por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) para el tratamiento de la enfermedad renal crónica independientemente de la presencia de la diabetes. Si persiste albuminuria, aunque haya un buen control del perfil glucémico, podríamos recurrir en siguiente lugar a los análogos del receptor del péptido 1.
El estudio Empa-Kidney nos aporta más datos sobre esta recomendación de las guías KDIGO para su inicio con filtrados glomerulares superiores a 20 ml/min.[10]
La evidencia de protección cardiorrenal del grupo de los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 debe ser tenida en cuenta en la selección de la estrategia terapéutica individualizada. Estos avances están cambiando el paradigma de manejo clínico de la diabetes tipo 2.
Respecto al tratamiento para el control de factores de riesgo cardiovascular, la guía recalca el uso de los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina o antagonistas de los receptores de la angiotensina II para el tratamiento de la presión arterial, el adecuado control del perfil lipídico y el uso de antagonista del receptor mineralocorticoide, finerenona, con menor riesgo de hiperpotasemia, con resultados prometedores, pero aún no comercializada en nuestro país.[11,12]
Estos progresos, reflejados en los protocolos de los estudios y en las últimas actualizaciones de las guías de práctica, abren un nuevo horizonte a los pacientes con enfermedad renal crónica, y debemos tenerlos en cuenta para mejorar su calidad de vida y reducir su morbimortalidad.
Este artículo es resultado de la colaboración editorial entre la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) y Univadis.
Este contenido fue originalmente publicado en Univadis, parte de la Red Profesional de Medscape.
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CRÉDITO
Imagen principal: Dreamstime
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Citar este artículo: Enfermedad renal crónica y diabetes: ¿qué tratamientos recomiendan las guías? - Medscape - 22 de dic de 2022.
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