CLOROTIC: añadir hidroclorotiazida a los diuréticos de asa mejora la congestión en insuficiencia cardiaca aguda

MADRID, ESP. Investigadores de 26 hospitales españoles participaron en el ensayo clínico CLOROTIC, que evaluó la terapia diurética combinada, con la inclusión de tiazidas, en pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca aguda. El estudio aporta evidencia de calidad en cuanto a la mejora de la congestión con leve hipopotasemia y decremento de la función renal.^[1]

Este es el primer ensayo clínico independiente promovido por la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), diseñado y llevado a cabo por miembros del Grupo de Trabajo de Insuficiencia Cardiaca y Fibrilación Auricular de dicha sociedad.

Los resultados, publicados en European Heart Journal, demuestran que la asociación de tiazidas al tratamiento de base con diuréticos de asa es eficaz en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda, ya que mejora la respuesta diurética con un buen perfil de seguridad, aportando así una evidencia clínica y científica de calidad que avala la estrategia diurética combinada, lo que podría llevar a considerar la modificación de las guías clínicas actualmente en vigor.

Perfil de inclusión de pacientes

El objetivo del estudio fue evaluar si la adición de hidroclorotiazida vía oral a furosemida intravenosa es una estrategia segura y eficaz para mejorar la respuesta diurética en la insuficiencia cardiaca aguda. Se realizó un ensayo prospectivo, doble enmascarado, controlado con placebo, que incluyó pacientes con insuficiencia cardiaca aguda aleatorizados para recibir hidroclorotiazida o placebo además de un esquema de furosemida intravenosa.

Los criterios de valoración coprimarios fueron los cambios en el peso corporal y la disnea informada por el paciente 72 horas después de la aleatorización. Los resultados secundarios incluyeron parámetros de respuesta diurética y mortalidad/rehospitalización a los 30 y 90 días. También se evaluaron los resultados de seguridad (cambios en la función renal y electrólitos).

El Dr. Joan Carles Trullàs, jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital d'Olot i Comarcal de la Garrotxa, de Girona, y primer autor del estudio, comentó a Medscape en español el perfil de los pacientes, incluidos "insuficiencia cardiaca crónica (no debut, es decir, no es la primera descompensación) y que a pesar de estar tomando un mínimo de 80 mg al día de furosemida (o dosis equivalentes de torasemida) requieren ingreso por descompensación, lo que hace pensar que existe cierta resistencia al diurético de asa, normalmente secundaria a la exposición crónica a dicho diurético, lo que comporta hipertrofia e hiperfunción de las partes distales de la nefrona (reabsorbiendo sodio y agua)".

El estudio que ha implicado a 26 centros ha tardado 8 años, ya que "en primer lugar hubo grandes dificultades en el reclutamiento que se alargó hasta 4 años para poder alcanzar un tamaño muestral suficiente (las dificultades se explican en el apartado limitaciones del artículo). En segundo lugar, la pandemia de la COVID-19 nos llegó una vez finalizado el estudio y en la fase de monitorización y cierre de centros, resolución de queries y missings de las bases de datos. Tanto la monitora del estudio como los investigadores principales eran personal de primera línea ante la COVID-19, lo que ha supuesto un retraso de 2 años para poder comunicar los resultados", explicó el Dr. Trullàs.

Más perdida ponderal e igual disnea

El estudio aleatorizó a 230 pacientes (mujeres: 48%; 83 años) para recibir hidroclorotiazida o placebo. Los pacientes asignados a la administración de hidroclorotiazida tenían más probabilidades de perder peso a las 72 horas que los asignados a placebo (-2,3 frente a -,5 kg; diferencia estimada ajustada (IC 95% en teoría) -1,14 (-184 a -0,42), pero no hubo diferencias significativas en la disnea informada por el paciente (área bajo la curva para la escala analógica visual: 960 frente a 720; p = 0,497). Estos resultados fueron similares 96 horas después de la aleatorización.

Los pacientes asignados a hidroclorotiazida mostraron mayor diuresis a las 24 horas (1.775 frente a 1.400 ml; p = 0,05) y pérdida de peso por cada 40 mg de furosemida (a las 72 ya las 96 horas) (p < 0,001). Los asignados a hidroclorotiazida presentaron con mayor frecuencia deterioro de la función renal (aumento de la creatinina > 26,5 μmol/l o descenso del filtración glomerular estimada (Fge) > 50%; 46,5 frente a 17,2%; p < 0,001), pero la hipopotasemia y la hiperpotasemia fueron similares entre grupos. No hubo diferencias en la mortalidad ni en la tasa de reingresos.

Por su parte, el Dr. Alejandro Recio Mayoral, presidente de la Asociación de Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología, especialista ajeno al estudio, indicó a Medscape en español que además del objetivo primario del CLOROTIC, "los objetivos secundarios y de seguridad, la adición de hidroclorotiazida, se asociaron a una respuesta diurética superior, así como a un mayor deterioro de la función renal, aunque sin diferencias en la incidencia de hipopotasemia e hiponatremia respecto al placebo".

¿Cambio de guías y de práctica clínica?

El Dr. Trullàs y su equipo señalaron: "Lo más destacable del estudio es que de forma sorprendente, existen escasos ensayos clínicos con diuréticos en insuficiencia cardiaca y ninguno con el diseño del CLOROTIC. Hasta la fecha toda la información que había sobre tratamiento diurético combinado (asa más tiacídico) se basaba en estudios observacionales, pero no en ensayos clínicos. Es por ello que quizá puedan cambiar la práctica clínica y las guías de insuficiencia cardiaca".

En la actualidad recomiendan incrementar las dosis de furosemida (hasta 400 a 600 mg/día) antes de añadir otro diurético, pero a la luz de los resultados del CLOROTIC esto podría cambiar. "También existirá una pauta de tratamiento (dosis, días), pues hasta el momento todos lo hacían en base a su experiencia personal".

Actualmente las guías de práctica clínica europeas recomiendan en esta situación la combinación de tiazidas con diuréticos de asa. Sin embargo, esta estrategia se basaba en recomendaciones de expertos, con escasa evidencia científica que lo avalara. Los resultados del CLOROTIC demuestran, precisamente, que "la asociación de tiazidas al tratamiento de base con diuréticos de asa mejora la respuesta diurética con un buen perfil de seguridad; aumentando la diuresis, pero no los efectos adversos", según la nota de prensa de la Sociedad Española de Medicina Interna.^[2]

De recomendación a evidencia

El Dr. Recio recordó que como parte del tratamiento de la congestión en pacientes con insuficiencia cardiaca con descompensación aguda que desarrollan resistencia a diuréticos de asa, "las guías de práctica clínica recomiendan el bloqueo secuencial de la nefrona, asociando otros diuréticos que actúan en diferentes partes de la nefrona. Pero estas estrategias no eran más que recomendaciones de expertos y los resultados del CLOROTIC aportan evidencia de calidad a este respecto".

"Probablemente las próximas guías tendrán en consideración estos resultados, así como los obtenidos en el estudio ADVOR con acetazolamida intravenosa y se proponga una terapia diurética combinada de inicio, especialmente en pacientes con resistencia a diuréticos. Pero hasta que no dispongamos de nuevos estudios, quedará en manos del clínico la elección de la combinación de inicio, así como del momento de implementar el tratamiento con un tercer diurético que actúen en diferentes partes de la nefrona", agregó.

"Más que cambiar nuestra práctica clínica, el estudio CLOROTIC nos aporta la evidencia necesaria para la utilización de una estrategia diurética combinada con diuréticos de asa y tiazidas, en concreto hidroclorotiazida. Bajo mi punto de vista, la mayor disponibilidad de hidroclorotiazida oral en nuestro medio hará que esta opción sea la preferida", concluyó el especialista.

Consolida la estrategia diurética combinada

Las guías europeas todavía no pueden incluir nada del CLOROTIC, pues en su última versión todavía no estaba publicado el estudio. Habrá que esperar a la siguiente versión de las mismas para ver lo que se modifica. "De hecho, algunos autores de las guías ya se han puesto en contacto con nosotros para interesarse en el estudio en este sentido", destacó el Dr. Trullàs.

Los resultados del CLOROTIC completan la evidencia actual sobre la estrategia diurética combinada. Recientemente otros estudios, como ADVOR o ATHENA, han investigado el uso de acetazolamida y espironolactona, respectivamente, que "han aportado luz para la utilización de la terapia combinada", añadió el especialista.

El Dr. Trullàs concluyó: "En cuanto a la continuidad del estudio, los siguientes pasos ya han se han dado. Realizamos subestudios o estudios post hoc para valorar en mayor profundidad aspectos que no se han podido incluir en el artículo principal, como estratificar los resultados por función renal, analizar la natriuresis e identificar a quienes mejor responden al tratamiento, entre otros. Esperamos poder comunicar algunos de estos resultados el próximo año".

Los doctores Trullàs y Recio han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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CRÉDITO

Imagen principal: Dreamstime

Figura 1 : Joan Carles Trullàs.

Figura 2: Sociedad Española de Cardiología (SEC)

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Citar este artículo: CLOROTIC: añadir hidroclorotiazida a los diuréticos de asa mejora la congestión en insuficiencia cardiaca aguda - Medscape - 19 de dic de 2022.