Las infecciones por microorganismos gramnegativos multirresistentes son una amenaza emergente y mortal en todo el mundo. Algunas de estas infecciones son ahora resistentes a casi todos los antibióticos y existen muy pocas opciones de tratamiento. Algunos de los antibióticos restantes para combatirlas pueden causar lesión renal aguda y tener otros efectos tóxicos, además de empeorar la resistencia a los antibióticos. Al decidir qué fármacos utilizar, los médicos deben sopesar la posible letalidad de la infección y los peligros de su tratamiento.[1]
Los Dres. Samuel Windham y Marin H. Kollef, autores de un reciente artículo publicado en Current Opinion in Infectious Diseases, expresaron esta urgencia.[1] Ofrecieron recomendaciones basadas en las guías actuales y en investigaciones publicadas recientemente para tratar las infecciones por microorganismos gramnegativos multirresistentes con algunos de los antibióticos más nuevos.
Dr. Marin Kollef
El Dr. Kollef, profesor de medicina pulmonar y de cuidados intensivos de la Washington University en San Luis, Estados Unidos, dijo a Medscape Noticias Médicas en un correo electrónico: "Nuestras recomendaciones difieren en que ofrecen un enfoque basado en la gravedad de la enfermedad, la prevalencia local de resistencia a las infecciones por microorganismos gramnegativos multirresistentes y los factores de riesgo para el paciente con estas infecciones. En el caso de los pacientes con infección grave y factores de riesgo, recomendamos la cobertura empírica contra las infecciones por microorganismos gramnegativos multirresistentes hasta que los datos de susceptibilidad estén disponibles o con base en pruebas moleculares rápidas. La selección de la antibioticoterapia se basaría en qué infecciones causadas por estos microorganismos predominan localmente".
En su artículo, los autores describieron cómo utilizar mejor los antibióticos más nuevos como ceftazidima-avibactam (CZA), cefiderocol, ceftolozano-tazobactam (C/T), meropenem-vaborbactam (MVB), imipenem-relebactam (I-R), aztreonam-avibactam (ATM-AVI), eravaciclina y plazomicina.
El alcance del problema
Las infecciones bacterianas son mortales y cada vez menos tratables. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos informó este año que la pandemia de COVID-19 ha hecho retroceder años de logros en descensos de las infecciones asociadas a la atención médica. Gran parte del aumento ha sido causado por microorganismos multirresistentes.
En noviembre de 2022, los autores de un artículo publicado en The Lancet calcularon, por medio de 11 síndromes infecciosos, las muertes causadas en todo el mundo por 33 géneros bacterianos.[2] Descubrieron que en 2019 estas infecciones fueron la segunda causa de muerte en el mundo (la cardiopatía isquémica fue la primera). Además, identificaron que 54,9% eran atribuibles a solo cinco patógenos: Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae o Pseudomonas aeruginosa. Tres de esas cinco especies bacterianas (E. coli, K. pneumoniae y P. aeruginosa) son gramnegativas y muy propensas a la farmacorresistencia.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos clasificó cada uno de esos tres patógenos como una "amenaza urgente" en un informe de 2019. Son especialmente preocupantes las infecciones por gramnegativos que se han vuelto resistentes a los carbapenémicos, una clase de antibióticos muy potente.
En cuanto a los microorganismos causantes de infecciones por microorganismos gramnegativos multirresistentes, los principales grupos de interés son los que producen compuestos que destruyen los antibióticos, como las betalactamasas de espectro extendido, las betalactamasas AmpC y las carbapenemasas conocidas como serinabetalactamasas (OXA, KPC y CTX-M) y metalobetalactamasas (NDM, VIM e IMP). Las bacterias Pseudomonas aeruginosa resistentes a los carbapenémicos y Acinetobacter baumanii resistente a los carbapenémicos también producen carbapenemasas, lo que las hace invulnerables a los antibióticos carbapenémicos.
Tradicionalmente, una alternativa común utilizada para las infecciones resistentes a los carbapenémicos ha sido colistina, un antibiótico antiguo y muy tóxico. Los autores citaron investigaciones recientes que demuestran que ceftazidima-avibactam produce resultados significativamente mejores en cuanto a mortalidad de los pacientes y lesión renal aguda que la colistina, y que ceftazidima-avibactam más aztreonam puede incluso reducir la mortalidad y la duración de la estancia hospitalaria en pacientes con infecciones del torrente sanguíneo por enterobacterias productoras de metalobetalactamasa, que son algunas de las infecciones más difíciles de tratar.[3,4]
"Se ha demostrado que la ceftazidima-avibactam tiene una actividad excelente frente a Pseudomonas aeruginosa multirresistente y Enterobacterales productores de carbapenemasas (KPC). Debería ser el antimicrobiano de uso preferente, en comparación con la colistina, para el tratamiento de infecciones por bacterias gramnegativas resistentes a carbapenémicos susceptibles a ceftazidima-avibactam. Además, la ceftazidima-avibactam combinada con aztreonam ha demostrado ser un tratamiento eficaz para las infecciones por microorganismos gramnegativos multirresistentes productores de metalobetalactamasas", afirmó el Dr. Kollef.
Cuatro recomendaciones clave para el tratamiento de las infecciones por microorganismos gramnegativos multirresistentes
Los autores basan sus recomendaciones, además de en los estudios recientes que citan sobre la ceftazidima-avibactam, en dos importantes guías para el tratamiento de las infecciones por microorganismos gramnegativos multirresistentes: las Guidelines for the Treatment of Infections Caused by Multidrug-Resistant Gram-Negative Bacilli de la European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases y la Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections de la Infectious Diseases Society of America (IDSA).[5,6]
Los Dres. Windham y Kollef presentaron una tabla que muestra el espectro de actividad de los antibióticos más recientes, así como un algoritmo para la toma de decisiones. Resumieron sus recomendaciones de tratamiento, que se basan en la infección bacteriana identificada mediante cultivo o en el riesgo histórico (infección previa o antecedente de colonización). Recomendaron el tratamiento empírico si hay más riesgo de muerte o choque séptico. Recomendaron lo siguiente para cada patógeno:
Para enterobacterales resistentes a los carbapenémicos, los médicos deben tratar a los pacientes con cefiderocol, ceftazidima-avibactam, imipenem-cilastatina-relabactam o meropenem-vaborbactam.
En el caso de Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenémicos, los médicos deben tratar a los pacientes con cefiderocol, ceftazidima-avibactam, imipenem-cilastatina-relabactam o ceftolozano-tazobactam.
En caso de Acinetobacter baumanii resistente a los carbapenémicos, los médicos deben tratar a los pacientes con un tratamiento de base a base de cefiderocol con o sin adición de plazomicina, eravaciclina u otros antibacterianos más antiguos.
Para los microorganismos productores de metalobetalactamasa, los médicos deben tratar a los pacientes con cefiderocol, ceftazidima-avibactam, aztreonam, imipenem-cilastatina-relabactam, aztreonam o aztreonam-avibactam. Los autores reconocieron que la evidencia sobre el tratamiento de estas infecciones es escasa.
"En general, ceftazidima-avibactam funciona bastante bien en pacientes con infecciones por microorganismos gramnegativos multirresistentes, y no hay evidencia de que ninguno de los otros nuevos antimicrobianos sea definitivamente mejor en cuanto a respuestas al tratamiento. La ceftazidima-avibactam y ceftolozano-tazobactam fueron los primeros de los nuevos antibióticos activos contra las infecciones por microorganismos gramnegativos multirresistentes en ser aprobados, y han sido los más utilizados", explicó el Dr. Cornelius "Neil" J. Clancy, jefe de la Sección de Enfermedades Infecciosas del VA Pittsburgh Health Care System, en Pittsburgh, Estados Unidos. El Dr. Clancy no participó en el artículo de revisión de los Dres. Windham y Kollef.
"Por ello, no es sorprendente que haya surgido resistencia y que se haya notificado con más frecuencia que en el caso de otros antimicrobianos. La cuestión de la resistencia volverá a considerarse cuando la Infectious Diseases Society of America actualice su guía", afirmó el Dr. Clancy.
"La guía de la Infectious Diseases Society of America se actualiza periódicamente. La próxima versión estará en versión electrónica a principios de 2023", aseguró el Dr. Clancy, quien también está afiliado a la Infectious Diseases Society of America. "Los datos clínicos y de resistencia que han aparecido desde la última actualización en 2022 se tendrán en cuenta al elaborar la guía".
En general, el Dr. Kollef también recomendó utilizar el antibiograma de un centro. "Son útiles para determinar cuáles infecciones por microorganismos gramnegativos multirresistentes predominan localmente", finalizó.
El Dr. Kollef es asesor de Pfizer, Merck y Shionogi. El Dr. Clancy ha recibido financiación para investigación de parte de Merck y de los National Institutes of Health.
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CRÉDITO
Imagen principal: Science Photo Library/Getty Images
Figura 1: Washington University School of Medicine in St. Louis
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Citar este artículo: Las infecciones por gramnegativos multirresistentes pueden tratarse con nuevos antibióticos, pero se necesita una guía - Medscape - 14 de dic de 2022.
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