¿Qué opciones de tratamiento hay para la población adolescente con diabetes de tipo 2?

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Hola, buen día. Soy el Dr. José Gotés y estoy grabando desde México para Medscape en español.

En los últimos lustros uno de los aspectos más alarmantes en la pandemia por diabetes de tipo 2 es el incremento de casos de diabetes en poblaciones de adolescentes, en especial, de hispanos. La adolescencia es la transición de la infancia a la adultez que conlleva un sinnúmero de cambios fisiológicos y sociales que impactan de manera relevante algunos desenlaces en la vida adulta. Uno de estos es la bien conocida relación entre el desarrollo de obesidad en la adolescencia y su persistencia en edades más avanzadas. De hecho, estudios de trayectoria de obesidad muestran que las personas que tienen esta enfermedad en la adolescencia son más propensas a seguir presentándola a mayor edad. Asimismo, incrementa el riesgo de diabetes de tipo 2.

Diversos estudios han mostrado que las personas a las que se les diagnostica diabetes durante la adolescencia poseen una progresión más agresiva en términos del desgaste a la célula beta del páncreas, lo que correlaciona con una diabetes de control más complicado y presentan un mayor riesgo para el desarrollo de complicaciones.

Los análisis del estudio RISE muestran que la resistencia a la insulina de los jóvenes es mayor independientemente del grado de adiposidad comparada con los adultos, así como la sensibilidad periférica a la insulina. Estos cambios fisiopatológicos impactan de forma negativa el pronóstico de los pacientes. Tomemos en cuenta que un adolescente con diabetes de tipo 2 tendrá una duración avanzada de diabetes en edades productivas, generando cambios en su vida desde los punto de vista sanitario y socioeconómico.

Por otro lado, la población de personas menores a 18 años tiende a ser excluida de los estudios para determinar la eficacia de los fármacos antidiabéticos, por lo que la eficacia y seguridad en ese grupo no están bien establecidas, lo que implica que existen menos opciones terapéuticas. Asimismo, la discusión de las metas terapéuticas en esta población es amplia, sin embargo, persiste la recomendación general de tratar de llevar a la mayor parte de los pacientes a niveles de hemoglobina glucosilada a menos de 7%, aunque habrá personas en donde se puedan buscar metas más agresivas, menores a 6,5%, siempre y cuando se pueda evitar la hipoglucemia.

Opciones terapéuticas disponibles

En primera instancia, el manejo implica el establecimiento de hábitos de vida saludable. El enfoque en este grupo etario debe involucrar al círculo de familia o social del paciente para que se puedan generar cambios desde esos núcleos y que estos sean duraderos. La individualización en la alimentación y actividad física es clave, pensando en cambios que puedan mantenerse a pesar de la amplia disponibilidad de comida hipercalórica, tabaco y alcohol que usualmente son introducidos en esta etapa.

Metformina es un fármaco esencial para este grupo etario. Debe considerarse en todos los casos con diabetes de tipo 2, función renal adecuada y ausencia de síntomas catabólicos por deficiencia de insulina. El estudio TODAY, que evaluó opciones de tratamiento en pacientes con diabetes que se diagnosticaron durante la adolescencia, mostró que la terapia con metformina podría ser efectiva para casi la mitad de los pacientes con diagnóstico temprano de diabetes por hasta seis años.

La dosis mínima es de 1,5 g al día con una máxima de 2 g. Hay que recordar la importancia de favorecer a través de la titulación adecuada la tolerancia al fármaco, dado que se busca ante todo el cumplimiento terapéutico, que puede ser un reto en adolescentes.

La insulina es una opción adecuada para los adolescentes que se presentan con datos catabólicos como poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso o en aquellos que no logran las metas de control glucémico con metformina y cambios en el estilo de vida. Esta opción terapéutica puede ser considerada tanto en el contexto de insulina basal como de insulina basal-bolos. Por lo general el esquema inicial es con una insulina basal (glargina, detemir, degludec) en combinación con metformina, lo cual se va ajustando de acuerdo con los controles glucémicos. Una regla de dedo para iniciar un esquema prandial es cuando se alcanzan dosis de insulina basal de 30 unidades al día o en su defecto, de 1,5 U/kg de peso del paciente.

De manera más reciente, los análogos del receptor de péptido 1 similar al glucagón (GLP-1), como liraglutida y exenatida de acción prolongada, han recibido la autorización para ser utilizados en esta población. Estos fármacos inyectables, el primero de aplicación diaria y el segundo semanal, generan una reducción entre 0,8% y 1% de hemoglobina glucosilada cuando se agrega a la terapia con metformina, además de un efecto modesto en reducción de peso; de hecho, un efecto menor a lo que se observa con los adultos. Como sucede en la población adulta, la mayor limitante resulta de los eventos adversos gastrointestinales, que son la causa más común para la suspensión del tratamiento. Es probable que en esta población en los siguientes meses se apruebe dulaglutida, un péptido 1 similar al glucagón semanal, como otra alternativa.

Por último, tengo que mencionar la cirugía bariátrica. En esta población las indicaciones para ella incluyen un índice de masa corporal igual o mayor a 35 kg/m² con comorbilidades o igual o mayor a 40 kg/m² sin comorbilidades. Esta opción ha mostrado reducir entre 25% y 30% el índice de masa corporal inicial logrando de esa forma efectos benéficos como la disminución de la hemoglobina glucosilada (entre 1,2% y 1,5%) o incluso la remisión en diabetes de algunos pacientes. Este último desenlace puede llegar a ocurrir en 70% a 95% de adolescentes con diabetes temprana.

Por desgracia, otros fármacos antidiabéticos no han sido aprobados para su uso en esta población, por lo que sigue siendo una asignatura pendiente en el desarrollo de opciones terapéuticas.

Espero esta información les sea de utilidad. Les agradezco su atención. Soy el Dr. José Gotés, para Medscape en español.

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Citar este artículo: ¿Qué opciones de tratamiento hay para la población adolescente con diabetes de tipo 2? - Medscape - 6 de dic de 2022.