FILADELFIA, USA. Un proyecto de actualización de los criterios para clasificar el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos incorpora un espectro mucho más amplio de signos y síntomas de enfermedad, como la nefropatía y más variables para el embarazo, y alcanza un nivel de especificidad más alto que los criterios de Sapporo existentes, aunque a costa de una sensibilidad más baja.[1]
Los miembros del grupo central de planificación de ACR/EULAR, (de izquierda a derecha) el Dr. Doruk Erkan, la Dra. Medha Barbhaiya y el Dr. Stéphane Zuily, presentaron los criterios actualizados del síndrome de anticuerpos antifosfolípidos en el ACR 2022
Tres miembros del grupo central de planificación que redactó la actualización, encargada conjuntamente por el American College of Rheumatology (ACR) y la European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) revisaron los criterios propuestos en el Congreso Anual del ACR de 2022.
Si el ACR y la EULAR adoptan los nuevos criterios, se trataría de una actualización de los criterios de clasificación de Sapporo para el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, que se actualizaron por última vez en 2006.[2] Los criterios pendientes consisten en los siguientes ocho dominios que abarcan los hallazgos clínicos y los resultados de las pruebas de laboratorio:
Macrovascular: tromboembolia venosa con y sin perfil de alto riesgo de tromboembolia venosa.
Macrovascular: trombosis arterial con y sin un perfil de riesgo de enfermedad cardiovascular elevado.
Microvascular: categorías adicionales para la nefropatía, la embolia pulmonar y otras afecciones, tanto para el síndrome antifosfolípido sospechado como el documentado.
Obstétrico: definiciones ampliadas para tener en cuenta la ausencia o la presencia de preeclampsia o parto prematuro con o sin óbito fetal.
Válvulas cardiacas: tiene en cuenta engrosamiento y vegetación.
Hematológico: incluye trombocitopenia (definida como el recuento más bajo de plaquetas, 20 a 130 x 109/l).
Prueba de antifosfolípidos (aPL) mediante ensayo funcional basado en la coagulación: asigna mayor peso a los resultados persistentes que a los positivos puntuales.
Prueba de antifosfolípidos mediante ensayo en fase sólida: incluye la prueba de inmunoadsorción enzimática de anticardiolipina (ELISA aCL) y la prueba de anticardiolipina/anti-beta 2 glicoproteína-I (aCL/anti-beta 2 GPI), con mayor peso asignado para los resultados positivos moderados a altos según el isotipo, ya sea inmunoglobulina G o M.
Cambios en los criterios de Sapporo
Los actuales criterios de Sapporo incluyen 2 categorías clínicas, trombosis vascular y morbilidad gestacional; y 3 categorías de laboratorio, anticoagulante lúpico positivo, títulos de anticuerpos medios o altos, y anticardiolipina/anti-beta 2 glicoproteína-I altos medidos mediante ELISA. Todo ello se incluye en el proyecto de criterios bajo dos dominios.
"Estas nuevas características clínicas nos ayudarán a estratificar mejor a los pacientes según el perfil de factores de riesgo", explicó el Dr. Stéphane Zuily, angiólogo y coinvestigador europeo del grupo de planificación, al explicar los dominios actualizados propuestos.
"Definimos bien los elementos del dominio microvascular más allá de la nefropatía asociada a prueba de antifosfolípidos; redefinimos las morbilidades gestacionales; añadimos las valvulopatías cardiacas y la trombocitopenia; y, mediante la recopilación de nuevas características de laboratorio, pudimos cuantificar la positividad de la prueba de antifosfolípidos simple, doble y triple en función de los diferentes dominios y pesos", recalcó el Dr. Zuily, profesor de medicina de la Université de Lorraine, en Nancy, Francia.
También cabe destacar la separación de las pruebas anticardiolipina/anti-beta 2 glicoproteína-I mediante isotipos de IgG e IgM. "Y también pudimos identificar diferentes umbrales en términos de positividad de prueba anticardiolipina", agregó el Dr. Zuily.
Justificación y metodología
La Dra. Medha Barbhaiya, miembro del grupo de planificación, adscrita del Hospital for Special Surgery y profesora adjunta de Weill Cornell Medicine en Nueva York, Estados Unidos, explicó los motivos de la actualización. "Los criterios existentes se redactaron en 1999 y se actualizaron en 2006, y requieren un criterio clínico, ya sea un episodio de trombosis vascular o morbilidad gestacional junto con anticuerpos antifosfolípidos", añadió.
Esos criterios de hace 16 años también ignoraban las manifestaciones heterogéneas, como la valvulopatía cardiaca o la trombocitopenia, no estratificaban los eventos trombóticos como factores de riesgo y utilizaban una definición anticuada de la morbilidad gestacional relacionada con el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, dijo.
"Estos hallazgos ayudaron a respaldar nuestra justificación para el desarrollo de nuevos criterios, junto con el hecho de que en las últimas dos décadas se han producido importantes avances en la metodología para el desarrollo de criterios de clasificación". Tanto el ACR como la EULAR aprobaron la nueva metodología para desarrollar los criterios de clasificación, añadió Barbhaiya.
Esa metodología implicaba paneles internacionales multidisciplinarios de expertos y esfuerzos basados en los datos, con el objetivo de identificar a los pacientes con una alta probabilidad de padecer síndrome antifosfolípido con fines de investigación. El grupo de planificación reunió 568 casos de 29 centros internacionales, dividiéndolos en dos cohortes de validación de 284 casos cada una.
Cómo funcionan los criterios de clasificación
El Dr. Doruk Erkan, maestro en salud pública, coinvestigador principal que representa a Estados Unidos en el grupo de planificación, adscrito en el Hospital for Special Surgery de Nueva York, y profesor de Weill Cornell Medicine, explicó cómo funciona el sistema de clasificación. "Si se trata de un paciente que se está considerando para la clasificación del síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, la historia comienza con los criterios de entrada, que son un criterio clínico documentado más una prueba de antifosfolípidos positiva dentro de los 3 años de observación de los criterios clínicos".
Una vez que se cumplen los criterios de entrada en el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, existen los dominios clínicos y de laboratorio. El Dr. Erkan explicó que se asignan valores de puntos ponderados a las categorías individuales de cada dominio. Por ejemplo, en el dominio de la trombosis venosa macrovascular, la trombosis venosa con un perfil de riesgo de trombosis venosa alto vale 1 punto, pero la trombosis venosa sin un perfil de riesgo de trombosis venosa alto vale 3 puntos.
"La clasificación del síndrome de anticuerpos antifosfolípidos se logrará con al menos 3 puntos de los dominios clínicos y al menos 3 puntos de los dominios de laboratorio", puntualizó.
El grupo de planificación realizó un análisis de sensibilidad y especificidad del proyecto de sistema de clasificación utilizando las dos cohortes de validación. "Nuestro objetivo era una especificidad muy alta para mejorar la homogeneidad en la investigación del síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, y lo conseguimos en ambas cohortes con una especificidad de 99%", puntualizó el Dr. Erkan. Eso se compara con la sensibilidad de 91% y 86% de los criterios de Sapporo en las cohortes de validación.
"Nuestra sensibilidad fue de 83% y de 84% para captar un amplio espectro de pacientes evaluados con sospecha de síndrome de anticuerpos antifosfolípidos", añadió, frente a 100% y 99% con los criterios de Sapporo.
Estos criterios no son absolutos y están estructurados para permitir futuras modificaciones, reflexionó el Dr. Erkan. "Cuando se termine este trabajo, se iniciará otro capítulo. Si un caso no cumple los criterios de clasificación del síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, el caso puede seguir siendo incierto o equívoco en lugar de no ser síndrome de anticuerpos antifosfolípidos. Los casos dudosos o controvertidos deben estudiarse por separado para orientar futuras actualizaciones de los nuevos criterios".
Comentario: por qué son necesarias estas actualizaciones
Dra. April Jorge
La Dra. April Jorge, reumatóloga del Massachusetts General Hospital en Boston, Estados Unidos, y moderadora de la sesión sobre el proyecto de los criterios del síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, explicó por qué son necesarios estos criterios actualizados. "Es muy importante establecer los criterios actualizados porque, como mencionaron los ponentes, los criterios anteriores de Sapporo se limitaban solo a la trombosis venosa de los grandes vasos o a las complicaciones del embarazo, y eso dificulta el estudio del síndrome en otras manifestaciones, como las renales, si no forman parte de los criterios."
Y añadió: "Creo que era necesario establecer unos criterios de clasificación claros y muy específicos para el síndrome, de modo que se puedan realizar futuros estudios en esta población".
La Dra. Jorge calificó de "impresionante" y "prometedora" la especificidad de 99% descrita en el análisis.
La Dra. Barbhaiya, el Dr. Zuily y la Dra. Jorge han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. El Dr. Erkan informó sobre relaciones con Aurinia, Eli Lilly, Exagen y GlaxoSmithKline.
Este artículo fue publicado originalmente en MDedge.com, parte de la Red Profesional de Medscape.
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CRÉDITO
Imagen principal: iStock/Getty Images
Figura 1: Richard Mark Kirkner/MDedge News
Figura 2: Harvard Medical School
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Figura 1: Richard Mark Kirkner/MDedge News
Figura 2: Harvard Medical School
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Citar este artículo: El American College of Rheumatology y la European Alliance of Associations for Rheumatology presentan los criterios actualizados del síndrome de anticuerpos antifosfolípidos - Medscape - 30 de nov de 2022.
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