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Nuestro invitado
Hoy nos acompaña el Dr. José Gotés Palazuelos, jefe de la Unidad de Farmacovigilancia del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, en la Ciudad de México, México y miembro del Comité Editorial de Diabetes y endocrinología de Medscape en español.
Artículos de la semana
Constantemente se publican estudios con el objetivo primordial de mejorar la práctica clínica, pero pueden pasar años antes de que los resultados sean aplicados universalmente. No obstante, en esta ocasión analizamos tres artículos que marcan la práctica clínica actual en administración de soluciones, reanimación en pancreatitis y diabetes de tipo 2.
PLUS: solución multielectrolítica equilibrada frente a solución salina en adultos críticamente enfermos
Hipótesis: El uso de Plasma-Lyte 148, una solución balanceada, para resucitación se asocia a una disminución en la mortalidad a 90 días comparada con solución salina 0% a 9% en pacientes críticamente enfermos.
PLUS es un estudio aleatorizado, con doble enmascaramiento, paralelo, de superioridad, realizado en 53 unidades de terapia intensiva de Australia (41) y Nueva Zelanda (12), con análisis por intención a tratar, donde se utilizaron Plasma-Lyte 148 para resucitación con fluidos y solución salina 0,9% para resucitación con fluidos.
Incluyó adultos (> 18 años) críticamente enfermos con requerimiento de resucitación con fluidos (frecuencia cardiaca [FC]: > 90; presión arterial sistólica [TAS]: < 100 mm Hg: presión arterial media [PAM]: < 75 mm Hg; presión venosa central [PVC]: < 10 cm H2O; llenado capilar > 1 segundo y oliguria) reclutados de septiembre de 2017 a diciembre de 2020.
Excluyó pacientes con requerimientos de fluidos específicos, que hubieran recibido > 500 ml de fluidos, con riesgo inminente de deceso o esperanza de vida < 90 días, lesión cerebral traumática o riesgo de edema cerebral. Los grupos predefinidos incluían gravedad de lesión renal aguda, APACHE (Acute Physiology And Cronic Health Evaluation) y estancia en unidad de cuidados intensivos quirúrgica.
El criterio de valoración principal consistió en mortalidad por cualquier causa a 90 días y los criterios de valoración secundarios nivel máximo de creatinina sérica durante los primeros 7 días y durante la estancia en unidad de cuidados intensivos; requerimiento de hemodiálisis, de fármacos vasoactivos, duración de la ventilación mecánica, duración en unidad de cuidados intensivos y tiempo de hospitalización, así como mortalidad por cualquier causa en la unidad de cuidados intensivos durante la hospitalización o durante los primeros 28 días posaleatorización.
Se incluyeron 5.037 pacientes, de los cuales 2.515 fueron aleatorizados a la intervención (edad media: 61 años) y 2.522 al grupo control (edad media: 62 años). Se logró un poder de 90% para detectar una diferencia de mortalidad de 3,8%. Alrededor de 40% lo constituían pacientes quirúrgicos, 42% con sepsis, APACHE promedio de 19% y > 75% tenía ventilación mecánica invasiva.
Resultados
No se encontraron diferencias significativas en el desenlace primario los dos grupos estudiados. La mortalidad a 90 días fue de 21,8% y de 22% en los grupos de intervención y control, respectivamente (disminución del riesgo absoluto de deceso: 0,15%). Tampoco se encontraron diferencias en el análisis por subgrupos. Cada grupo en promedio recibió aproximadamente cuatro litros del fluido estudiado.
Conclusiones
Este es un estudio negativo que se suma a la literatura previa (SPLIT, BASICS) que demuestra que no hay diferencia entre el uso de soluciones balanceadas (Plasma-Lyte 148) o solución salina 0,9% para resucitación en pacientes críticamente enfermos. Sus fortalezas radican en el diseño, en ser un estudio multicéntrico, aleatorizado y doble enmascaramiento, bien llevado a cabo y con un volumen administrado de fluidos más apegado a la realidad que otros estudios.
Algunas debilidades consisten en que no se alcanzó la muestra original de 8.000 pacientes debido al inicio de la pandemia de COVID-19. Por otro lado, los pacientes en terapia intensiva reciben muchos fluidos que no son parte de una resucitación, como vehículo de fármacos. Asimismo, las violaciones al protocolo no fueron infrecuentes. Estos hechos pudieron haber diluido el efecto de la intervención. Por último, aunque hablamos de soluciones balanceadas, los estudios importantes solo han utilizado Plasma-Lyte 148 y no contamos con datos de usar otras, como Ringer-Lactato.
Zampieri FG, Machado FR, Biondi RS, Freitas FGR, y cols. Effect of Intravenous Fluid Treatment With a Balanced Solution vs 0.9% Saline Solution on Mortality in Critically Ill Patients. JAMA. 10 Ago 2021;326(9):1-12. doi: 10.1001/jama.2021.11684. PMID: 34375394. Fuente
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Citar este artículo: Abstract readers club: vol. 1 - Medscape - 29 de nov de 2022.
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